Острое повреждение почек и средства для выпрямления волос: клинический случай

Зачем понадобилось это описание

Острое повреждение почек (ОПП) - частое состояние: по данным, которые приводят авторы, оно встречается у 8,3% амбулаторных пациентов и до 32% госпитализированных. Среди основных причин названы острый канальцевый некроз, преренальные причины и обострение хронической почечной недостаточности. Эта работа посвящена редкой причине, о которой косметологам и пациентам известно мало: средствам для выпрямления волос.

Поводом для публикации стала недавняя работа Robert и соавторов, где описан случай ОПП, предположительно связанный с кератиновым средством с глиоксиловой кислотой. В эксперименте на мышах в моче обнаружили удлинённые кристаллы моногидрата оксалата кальция, похожие на те, что появляются при отравлении этиленгликолем. Эти данные, по мнению авторов, говорят в пользу того, что кремы для выпрямления волос с глиоксиловой кислотой могут вызывать оксалатную нефропатию. До этого, как указано в тексте, было опубликовано только 27 подобных случаев. Авторы добавляют к ним клиническое наблюдение из Швейцарии.

Что произошло с пациенткой

В сентябре 2023 года в университетскую больницу Женевы обратилась 42-летняя бразильянка. Её беспокоили слабость, тошнота, рвота и боль в правом боку; ещё два дня до этого была диарея без температуры. Раньше пациентка не болела ничем заметным. При осмотре отмечалась болезненность справа в животе, особенно при надавливании в проекции правой почки. Дома она принимала парацетамол и ибупрофен, и симптомы частично уменьшались. Артериальное давление составляло 158/111 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин.

Только при дополнительных расспросах выяснилось главное: перед возвращением в Швейцарию пациентка прошла процедуру выпрямления волос в Бразилии, и симптомы появились после неё. Точный интервал между процедурой и началом жалоб в статье не указан, как и состав использованного средства: авторы пишут лишь, что оно «потенциально» содержало глиоксиловую кислоту.

Что показали обследования

В анализе мочи были лейкоциты (по тест-полоске плюс, по проточной цитометрии 65 в миллилитре, как указано в тексте), клубочковые эритроциты (43) и кристаллы моногидрата оксалата кальция. Креатинин сыворотки достиг 6,61 мг/дл (584 мкмоль/л), рН венозной крови был нормальным, 7,42. Суточная экскреция оксалата составила 426 мкмоль за сутки при норме 40-340, то есть повышение было небольшим (по расчёту составителя, примерно в 1,25 раза выше верхней границы нормы), а кальций в моче был в норме.

УЗИ показало нормальные почки с небольшим сглаживанием границы между корой и мозговым веществом, без расширения чашечно-лоханочной системы и с нормальным кровотоком. Тем самым исключили обструкцию мочевых путей. Гепатиты B и C и ВИЧ не выявлены. Аутоиммунные маркеры (антитела к PLA2R, к базальной мембране клубочков, антинуклеарные, АНЦА, ревматоидный фактор) оказались отрицательными, комплемент C3, C4 и CH50 был в норме, моноклональной гаммапатии нет.

Биопсия почки выявила множество микрокристаллических отложений оксалата кальция и небольшой диффузный отёк интерстиция без воспалительной инфильтрации. Иммунофлюоресценция и электронная микроскопия не обнаружили иммунных депозитов, базальная мембрана клубочков была нормальной. Под поляризованным светом кристаллы выглядели двоякопреломляющими, с формой, которую авторы сравнивают с «частоколом».

Течение и исход

Лечение было консервативным. Через 4 дня пациентку выписали, креатинин к этому моменту снизился до 2,69 мг/дл (238 мкмоль/л). Через 3 месяца он составлял 0,87 мг/дл (77 мкмоль/л), суточная экскреция оксалата упала до 89 мкмоль за сутки, клубочковой гематурии не было. По расчёту составителя, креатинин по сравнению с пиком снизился примерно на 87%. Из-за стойкой артериальной гипертензии пациентке начали давать периндоприл 10 мг в сутки; в тексте не сказано, сохранялась ли гипертензия после 3 месяцев и связана ли она с перенесённым повреждением почек.

Таким образом, у этой пациентки показатель креатинина за три месяца снизился до 0,87 мг/дл. Что происходило с почками дальше, в статье не описано; о лечении, кроме консервативного ведения и периндоприла, сведений нет.

Как авторы объясняют механизм

Производные гликолевой кислоты, такие как глиоксиловая кислота, применяют в кератиновых средствах для выпрямления волос как альтернативу формальдегиду, который известен раздражающими свойствами и потенциальной канцерогенностью. Авторы упоминают недавнюю работу, где показано, что добавление гликолевой кислоты усиливает проникновение глиоксиловой кислоты в волос, что может повышать эффективность средства.

После всасывания гликолевая кислота в гепатоцитах окисляется гликолатоксидазой до глиоксиловой; глиоксиловая кислота может и всасываться напрямую. Далее глиоксилат, по описанию авторов, лактатдегидрогеназой превращается в щавелевую кислоту. При физиологическом pH 7,4 она диссоциирует до оксалат-ионов, которые могут осаждаться в виде кристаллов оксалата кальция в почках и других тканях. Этот путь аналогичен тому, что наблюдается при отравлении этиленгликолем, где глиоксиловая кислота служит промежуточным метаболитом. Избыток витамина C тоже может приводить к образованию щавелевой кислоты, но другим путём.

Кристаллы при таких состояниях в основном моногидратные и челночной формы. Авторы считают, что «частокол» и большое число отложений указывают на путь отравления, в отличие от гантелевидных или овальных кристаллов, обычно связываемых с питанием. Суточный профиль оксалата не дал веского довода в пользу пищевого происхождения или стойкой гипероксалурии. Одновременно подпись к рисунку оговаривает: нужны дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, что эта форма, обычно описываемая в моче, встречается и в биоптатах.

Признаки осложнения

Авторы выделяют несколько проявлений, на которые стоит обращать внимание после процедуры выпрямления волос: тошнота или рвота, боль в животе и раздражение кожи головы. Именно раздражение кожи головы они предлагают учитывать, когда нефролог ищет причину тяжёлого ОПП. Следует заметить, что в описанном случае раздражение кожи головы не упоминается, а были слабость, тошнота, рвота, боль в боку, диарея и высокое давление.

Для читателя-практика это означает следующее (вывод составителя, не утверждение статьи): если после такой процедуры появляются тошнота, рвота, боль в боку или животе, выраженная слабость, особенно вместе с раздражением кожи головы, стоит не откладывать обращение к врачу и сообщить ему о недавнем выпрямлении волос. Авторы подчёркивают, что быстрое выявление необходимо для предотвращения хронической болезни почек.

В регионах, где такие средства популярны (Бразилия, Аргентина, Северная Африка), глиоксиловые средства, по словам авторов, используют всё чаще, и это, по их объяснению, одна из причин, почему в Европе и США такие случаи пока редки. Авторы указывают, что появление в продаже косметики с этими веществами может привести к серьёзным проблемам со здоровьем, и рекомендуют избегать таких веществ.

Ограничения

Это описание одного пациента, поэтому оно показывает, что такое осложнение возможно, но не позволяет оценить, как часто оно возникает у людей, прошедших выпрямление волос. Для оценки частоты нужны эпидемиологические исследования, о необходимости которых прямо пишут авторы. Нет и сравнения с пациентами без осложнений, поэтому нельзя сказать, у кого риск выше.

Связь с процедурой выведена косвенно. Состав средства не известен: он описан как потенциально содержащий глиоксиловую кислоту, анализ образца не проводился. Время между процедурой и симптомами не указано. Уровни оксалата в крови и моче вне острого эпизода не приведены. Креатинин до болезни не известен, поэтому исходную функцию почек сравнить нельзя. Подробности о приёме парацетамола и ибупрофена (дозы, длительность) не даны. Авторы пишут, что фармакологические причины исключены, но как именно, не поясняют.

В тексте есть неточности и внутренние расхождения. Единицы измерения лейкоцитов и эритроцитов в моче записаны как «m/l». Раздражение кожи головы названо в числе симптомов и в обучающих пунктах, но у этой пациентки оно не описано. Заявлено, что случай «близко совпадает» с 27 ранее опубликованными, однако таблица с их сводкой в извлечённом тексте отсутствует, проверить это нельзя. Форма кристаллов трактуется как довод в пользу отравления, хотя сами авторы пишут, что для биоптатов это нужно подтвердить. Периндоприл начат, но связь гипертензии с почечным повреждением не обсуждается. Финансирование: гранты Швейцарского национального научного фонда у двух авторов; конфликта интересов в тексте не указано.

Что взять в практику

Главный вывод: выпрямление волос, особенно кератиновыми средствами с глиоксиловой кислотой, может быть возможной причиной тяжёлого острого повреждения почек. Одного случая недостаточно, чтобы судить о частоте, но его достаточно, чтобы принимать жалобы клиента всерьёз. Тошнота, рвота, боль в животе или боку и раздражение кожи головы после процедуры требуют обращения к врачу, и информация о недавней процедуре помогает ему быстрее найти причину.

Для специалиста, работающего с такими процедурами, полезно знать состав используемого средства и уметь назвать его клиенту; в статье этот вопрос ставится как проблема безопасности: вещества, которые считают безопасными и широко применяют в косметике, могут нести серьёзные риски, а чрескожное всасывание глиоксиловой кислоты ещё предстоит изучить. Дать клиентам рекомендации по допустимым срокам, концентрациям или безопасным альтернативам на основании этого текста нельзя, и статья таких назначений не содержит. Авторы лишь советуют избегать этих веществ и призывают к широкой информированности о почечных осложнениях таких средств.

Термины

Острое повреждение почек (ОПП)

Быстрое ухудшение работы почек, которое проявляется ростом креатинина в крови; в описанном случае креатинин достиг 6,61 мг/дл.

Глиоксиловая кислота

Вещество, которое применяют в кератиновых средствах для выпрямления волос как альтернативу формальдегиду; в организме может превращаться в щавелевую кислоту.

Оксалатная нефропатия

Повреждение почек из-за отложения кристаллов оксалата кальция в почечной ткани; в этом случае выявлена по биопсии.

Моногидрат оксалата кальция

Форма кристаллов оксалата кальция, которая при отравлениях такого типа обнаруживается в моче; авторы описывают её как челночную, с видом «частокола» под поляризованным светом.

Гипероксалурия

Повышенное выделение оксалата с мочой; здесь суточная экскреция была 426 мкмоль при норме 40-340 и снизилась до 89 через 3 месяца.