Панникулит, вызванный эстетической термотерапией, у пациентки с псориазом: клинический случай

Зачем понадобилось

Эстетическая термотерапия - прогревание тканей для коррекции контуров тела и омоложения кожи - считается в целом безопасной. Однако, по данным, на которые ссылаются авторы, она изредка вызывает реакции в подкожной клетчатке: уплотнения, некроз жировой ткани, воспалительные узлы. Похожее осложнение известно и после криолиполиза - холодовой панникулит, то есть воспаление подкожного жира после охлаждения.

Псориаз - хроническое иммуновоспалительное заболевание, в основе которого лежит нарушение работы оси интерлейкин-23 - Th17-лимфоциты и избыточная выработка воспалительных молекул, таких как TNF-α. Авторы предположили, что у людей с псориазом иммунная система может чрезмерно реагировать и на тепловое повреждение тканей.

Они описали, по их сведениям, первый случай панникулита после эстетической термотерапии у пациентки с псориазом, которую успешно лечили тофацитинибом.

О чём исследование

Это описание одного клинического случая, опубликованное в журнале Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology в 2026 году. Авторы - Симэй Ма и Лань Ин из отделения неотложной медицины Второй аффилированной больницы медицинской школы Чжэцзянского университета (Ханчжоу, Китай).

Работа не получала специального финансирования, конфликта интересов авторы не заявляют.

Описание случая

Пациентка 39 лет в течение 4 лет страдала вульгарным псориазом. Какое лечение псориаза она получала до обращения, в статье не указано. В местной клинике она прошла недельный курс ежедневных процедур эстетической термотерапии всего тела. Какой аппарат использовался, она не помнила; по её словам, температура составляла примерно 40-50 °C, а каждый сеанс длился около часа.

Примерно через месяц после окончания курса на руках, ногах и животе начали постепенно появляться подкожные узлы. В местной больнице ей назначали симптоматическое лечение без эффекта, и примерно через два месяца после курса её направили в больницу авторов.

При осмотре обнаружены плотные, чётко очерченные, подвижные подкожные узлы, слегка болезненные при пальпации, самый крупный - до 5 см. Кожа над ними была обычной температуры, без покраснения, изъязвлений и зуда; в аннотации, правда, упоминается «нормальная или слегка красноватая» кожа.

Анализы на иммуноглобулины, комплемент, антинуклеарные и антинейтрофильные антитела, антитела к кардиолипину, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор и ангиотензинпревращающий фермент были в норме, прокальцитонин - тоже. С-реактивный белок был значительно повышен - 118,6 мг/л. Это указывало на воспаление без признаков аутоиммунной или инфекционной причины.

Ультразвуковое исследование показало чётко очерченные гипоэхогенные узлы в подкожной клетчатке со скудным кровотоком; самый крупный в правом бедре - 14,4 мм, другие - 9,6 и 11,1 мм. Биопсия узла в правой подвздошной области выявила хроническую воспалительную инфильтрацию и выраженные скопления гистиоцитов в подкожном жире - картину панникулита, без признаков опухоли или гранулематозной инфекции.

Лечение и результат

Пациентке назначили тофацитиниб - ингибитор JAK - по 5 мг один раз в день на шесть месяцев. Через три месяца узлы уменьшились примерно наполовину, через шесть - почти полностью исчезли. Нежелательных реакций на препарат не отмечено, псориаз оставался стабильным. Через год связаться с пациенткой не удалось.

Авторы рассматривали и другие варианты лечения панникулита: устранение пускового фактора, нестероидные противовоспалительные средства, системные кортикостероиды, колхицин, дапсон, гидроксихлорохин. Тофацитиниб выбрали потому, что он действует и на псориаз, и на панникулит и позволяет избежать длительного приёма стероидов.

Стоит учитывать, что ингибиторы JAK - системные иммуномодулирующие препараты, и их назначение требует оценки рисков и наблюдения врача. В этом случае выбор был обоснован тем, что препарат мог одновременно контролировать и псориаз, и панникулит.

Как авторы объясняют случившееся

По мнению авторов, избыточное тепло может нарушать микроциркуляцию, повреждать ткани и поддерживать воспаление. Повреждённые клетки выделяют сигнальные молекулы опасности и цитокины, привлекающие нейтрофилы и макрофаги. У людей с псориазом повышенная активность оси интерлейкин-23 - Th17 и TNF-α, возможно, снижает порог для такой реакции, и воспаление становится чрезмерным и затяжным.

Авторы подчёркивают практический момент: такие узлы часто располагаются под внешне нормальной кожей, и их можно принять за липому, эпидермальную кисту или даже метастазы. Поэтому для диагноза важны ультразвуковое исследование и ранняя биопсия.

Как проходила диагностика

Этот случай хорошо иллюстрирует, как врачи подходят к необъяснимым подкожным узлам. Сначала исключают системные причины: анализы на аутоиммунные маркёры и ревматологические показатели у пациентки оказались в норме. Затем ищут инфекцию: нормальный прокальцитонин - маркёр бактериальной инфекции - говорил против неё, хотя С-реактивный белок был значительно повышен, что указывало на активное воспаление.

Ультразвуковое исследование показало, что узлы находятся в подкожной клетчатке, чётко отграничены и почти не имеют кровотока. Это помогло отличить их от сосудистых образований и наметить место для биопсии. Окончательный ответ дала биопсия: воспаление в жировой ткани со скоплениями гистиоцитов и без признаков опухоли или гранулём.

Только после этого, сопоставив результаты с недавним курсом термотерапии и псориазом, авторы поставили диагноз панникулита после эстетической термотерапии. Последовательность обследования важна: без биопсии узлы можно было принять за липомы или даже метастазы.

Почему к выводам нужно относиться осторожно

Один случай не может доказать, что панникулит вызвала именно термотерапия, и тем более что этому способствовал псориаз. Связь по времени - узлы появились примерно через месяц после курса - делает её вероятной, но не доказанной.

Аппарат и точные параметры процедур неизвестны; приведённые цифры - 40-50 °C и около часа на сеанс - основаны, по-видимому, на словах пациентки. Ответ на лечение оценивали клинически, без повторного ультразвукового исследования, а долгосрочный результат неизвестен.

В обсуждении авторы пишут, что эффект тофацитиниба «подтверждает» ключевую роль иммунного воспаления, и называют ингибиторы JAK «надёжным» вариантом лечения. На одном пациенте с наблюдением в шесть месяцев такие обобщения сделать нельзя; к тому же без группы сравнения неизвестно, как развивались бы события без лечения. В тексте есть и мелкие расхождения, например в описании размеров узлов и цвета кожи над ними.

Тепловое и холодовое повреждение жира

Авторы сопоставляют свой случай с холодовым панникулитом после криолиполиза - единственным похожим осложнением косметической процедуры, которое они нашли в литературе. В обоих случаях воздействие температуры, предназначенное для изменения жировой ткани или кожи, вызвало затяжное воспаление подкожного жира.

Отличия этого случая, по мнению авторов, в двух моментах: у пациентки было фоновое иммуновоспалительное заболевание - псориаз, - и панникулит ответил на лечение ингибитором JAK. Это наводит на мысль, что у людей с иммунными нарушениями обычная, ожидаемая реакция тканей на тепло может перерасти в стойкое воспаление.

Интересно и время появления узлов - примерно через месяц после окончания курса. Такая отсроченная реакция означает, что ни пациент, ни специалист, проводивший процедуру, могут не связать появление узлов с термотерапией. Поэтому при сборе анамнеза у пациента с новыми подкожными узлами полезно спрашивать о любых аппаратных процедурах за последние месяцы.

Ограничения

Авторы признают, что один случай не позволяет установить причинную связь, что аппарат и параметры процедуры проверить невозможно, что ответ на лечение оценивался клинически, а не повторной визуализацией, и что долгосрочный результат неизвестен из-за потери связи с пациенткой.

Что взять в практику

Главный практический вывод для специалистов, проводящих аппаратные тепловые процедуры: у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями кожи, такими как псориаз, возможна необычная воспалительная реакция подкожного жира. При сборе анамнеза перед процедурой стоит спрашивать о псориазе и других подобных заболеваниях и обсуждать с пациентом возможные риски.

Если после тепловой или холодовой процедуры через недели появляются плотные подкожные узлы, пациента стоит направить к врачу. Узлы под нормальной кожей легко принять за безобидные образования, но авторы подчёркивают необходимость ультразвукового исследования и при необходимости биопсии, чтобы установить диагноз и исключить другие причины.

Обращает на себя внимание и сама процедура: недельный курс ежедневных сеансов прогревания всего тела по часу при температуре, по словам пациентки, до 50 °C. Безопасность таких интенсивных протоколов требует внимания, особенно когда аппарат и параметры не документируются.

Лечение панникулита - задача врача; ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб, - рецептурные препараты с собственными рисками. Авторы заключают, что эстетическая термотерапия в редких случаях может вызывать вторичный панникулит, особенно при псориазе, а тофацитиниб в их случае оказался эффективным и хорошо переносился.

Почему важно документировать процедуры

Одна из проблем этого случая - пациентка не помнила, на каком аппарате и с какими параметрами её лечили. Из-за этого невозможно понять, были ли процедуры проведены в обычном режиме или с превышением допустимых значений, и нельзя сравнить случай с другими.

Отсюда простой практический вывод для клиник: в карте пациента стоит фиксировать модель аппарата, параметры, зоны, длительность и число сеансов, а также выдавать пациенту краткую выписку. Это помогает и при возникновении осложнений, и при повторных курсах, и при обращении к другим специалистам.

Перед курсом стоит уточнять наличие хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний, в том числе псориаза, и обсуждать с пациентом, что информации о безопасности таких процедур именно при этих заболеваниях мало. Пациенту полезно объяснить, при каких симптомах после курса - новые уплотнения под кожей, болезненность, повышение температуры - нужно обратиться к врачу, даже если они появились через несколько недель.

Что такое панникулит

Панникулит - воспаление подкожной жировой клетчатки. Он проявляется плотными, иногда болезненными узлами под кожей и может иметь разные причины: инфекции, аутоиммунные заболевания, травмы, воздействие холода, заболевания поджелудочной железы, приём некоторых лекарств. Поэтому при обнаружении таких узлов врачи проводят обследование, чтобы найти причину: анализы на воспаление и аутоиммунные маркёры, ультразвуковое исследование и биопсию.

В описанном случае обследование не выявило ни инфекции, ни аутоиммунного заболевания, кроме уже известного псориаза, а при биопсии обнаружена картина воспаления жировой ткани со скоплениями гистиоцитов - клеток иммунной системы, поглощающих повреждённые ткани. В сочетании с недавним курсом термотерапии это позволило авторам связать панникулит с процедурой.

Термины

Панникулит

Воспаление подкожной жировой клетчатки с образованием плотных узлов.

Эстетическая термотерапия

Прогревание тканей аппаратными методами для коррекции контуров тела и омоложения кожи.

Тофацитиниб

Ингибитор ферментов JAK, применяемый при псориатическом артрите и ряде других иммуновоспалительных заболеваний.

С-реактивный белок

Белок крови, уровень которого повышается при воспалении.