Периорбитальная гиперпигментация (тёмные круги под глазами): варианты лечения и сочетание процедур

Зачем понадобилось это исследование

Тёмные круги под глазами, или периорбитальная гиперпигментация, - одна из самых частых жалоб у пациентов любого возраста и фототипа. Это симметричные пятна более тёмного цвета, обычно на нижних веках, иногда на верхних, в скуловой зоне и вокруг бровей. Они придают лицу усталый вид и прибавляют возраст.

Бразильские и немецкие авторы (Goldman, Goldust, Wollina; журнал Cosmetics, 2021) подчёркивают, что у тёмных кругов много причин: потеря объёма и деформация слёзной борозды, дряблость и просвечивающая тонкая кожа, заметные сосуды и застой крови, избыток пигмента, аллергия, астма, атопический дерматит, грыжи жировых пакетов глазницы. Сочетание складки Денни - Моргана (дополнительной складки под нижним веком) с тёмными кругами указывает на атопический дерматит, который авторы считают самой частой связанной с ними болезнью кожи. Тёмные круги могут вызывать и лекарства, например аналоги простагландинов и иматиниб.

Распространённое мнение, что тёмные круги - признак усталости и недосыпа, авторы называют спорным. Исследования показали, что главную роль в окраске играет меланин, а насыщение гемоглобина кислородом и местная микроциркуляция - второстепенную. Спектрофотометрия выявила в поражённой коже больше меланина и более низкое насыщение гемоглобина кислородом. Важна и наследственность: в малайзийском исследовании определённые варианты генов p53 и VEGFA связаны с разными типами тёмных кругов.

Цель статьи - показать алгоритм лечения тёмных кругов, который авторы используют в практике, и опыт применения лазеров, филлеров, липофилинга и хирургии по отдельности и в сочетании, подобранных под причину у конкретного пациента.

Типы тёмных кругов

Классификация Huang и соавторов 2014 года выделяет четыре типа. Пигментный - коричневый оттенок из-за избытка меланина. Сосудистый - синевато-фиолетовый из-за просвечивающих сосудов и застоя крови. Структурный - тень от деформации слёзной борозды, грыж жировых пакетов и потери объёма. Смешанный сочетает несколько механизмов.

Распределение типов зависит от популяции. На Тайване, в Корее и Малайзии преобладали смешанный и сосудистый типы, а в индийском исследовании - конституциональный и поствоспалительный. Авторы предполагают, что этническая принадлежность и география влияют на проявления.

Эпидемиологических данных мало. В индийском исследовании 200 пациентов распространённость оценивалась в 30,8%, 81% составляли женщины, большинство были в возрасте 16-25 лет, у 63% был семейный анамнез, у 50% - железодефицитная анемия. В бразильском исследовании из Порту-Алегри 91% пациентов были женщинами, и женщины были больше недовольны тёмными кругами, чем мужчины.

Диагностика

Диагноз ставится клинически. Лампа Вуда помогает отличить эпидермальный пигмент от дермального: если под лампой пигмент становится ярче, причина - поверхностный меланин; если нет - дермальный меланин или сосуды. Биопсия нужна редко. При подозрении на аллергию проводят аппликационные и прик-тесты.

На первом этапе собирают анамнез и проводят осмотр, оценивая, какие компоненты присутствуют: выраженность и распространённость пигмента, видимые мелкие сосуды, жировые грыжи нижних век, деформацию слёзной борозды, избыток кожи, мелкие морщины и изменения текстуры. Сопутствующие заболевания учитываются при планировании: например, атопический дерматит нужно лечить до тёмных кругов. Простой практический приём - слегка растянуть кожу под глазом: если цвет становится ярче, вероятен сосудистый компонент, если бледнеет - пигментный.

Как лечили

Это обзор случаев из частной клиники в Бразилии без контрольной группы, рандомизации и ослепления. По мнению авторов, одобрение этического комитета не требовалось, поскольку методы давно описаны в литературе. Лечили 74 пациента с тёмными кругами: 64 женщины (86,5%) и 10 мужчин, возраст 18-57 лет, в среднем 36,1 года. У 39 (53%) был семейный анамнез. Включали взрослых без нелеченных сопутствующих заболеваний и инфекции в зоне лечения. Не включали беременных и кормящих, пациентов с инфекцией и тех, у кого тёмные круги вызваны лекарством, которое нельзя отменить.

Деформация слёзной борозды и жировые грыжи. Для восполнения объёма использовали гель гиалуроновой кислоты, гидроксиапатит кальция или собственный жир. Самым эффективным при вогнутой деформации авторы считают липофилинг, который выглядит естественно благодаря плотности и консистенции жира. При выраженных жировых грыжах и избытке кожи нижнего века проводили блефаропластику с частичным удалением или перемещением жира.

Пигментация. Проводили несколько сеансов лазера Nd:YAG с модуляцией добротности (Q-switched) длиной волны 1064 и 532 нм в зависимости от оттенка пигмента: длительность импульса 2 мс, частота 0,5-3 Гц, плотность энергии 4-16 Дж/см², пятно 4 мм. Лазер дробит меланин на частицы, которые затем поглощаются макрофагами, и кожа светлеет.

Сосудистый компонент. Использовали длинноимпульсный лазер Nd:YAG 1064 нм для капилляров и вен, обычно два-три сеанса с интервалом три-четыре недели, плотность энергии 100-150 Дж/см², пятно 2,5 или 4 мм, импульс 3-15 мс.

Текстура и мелкие морщины. Применяли интенсивный импульсный свет или фракционный CO₂-лазер, при более глубоких морщинах предпочитали CO₂-лазер. Оба метода улучшают качество кожи и стимулируют синтез коллагена. Дома рекомендовали средства с гиалуроновой кислотой. Защита от ультрафиолета после лазерных процедур была обязательной, а при пигментном и смешанном типах - постоянной.

Что получилось

Результат оценивали сами пациенты: отлично - 26 человек (35,1%), хорошо - 36 (48,6%), удовлетворительно - 9 (12,1%), плохо - 3 (4%). В целом хорошим или отличным результат назвали около 84% пациентов. Все пациенты с сосудистым и поствоспалительным типом получили хороший или лучший результат, а среди удовлетворительных и плохих преобладал конституциональный тип. У большинства улучшились и текстура кожи, и общий вид.

Авторы иллюстрируют результаты клиническими примерами. У 31-летней пациентки с тёмными кругами и веснушками после двух сеансов Q-switched лазера 1064 нм и интенсивного импульсного света уменьшились и круги, и веснушки. У 19-летней пациентки, длительно лечившей астму, с пигментацией верхних и нижних век после двух сеансов Q-switched и одного сеанса длинноимпульсного лазера уменьшились пигментация, отёк и видимые сосуды. У 59-летней пациентки с жировыми грыжами, пигментацией и деформацией слёзной борозды пигментацию лечили лазером, борозду - гиалуроновой кислотой, а грыжи - трансконъюнктивальной блефаропластикой.

Безопасность

Лечение хорошо переносилось. Нежелательные явления были лёгкими и временными - в основном синяки и отёк. Ожогов, сосудистых осложнений, рубцов, выраженной боли и дискомфорта авторы не отмечают. При этом лазерная работа в периорбитальной зоне требует обязательной защиты глаз, а у смуглой кожи - осторожности из-за риска поствоспалительной пигментации.

Липофилинг и филлеры в зоне слёзной борозды несут собственные риски: неровности, видимые бугорки, отёчность и синеватое просвечивание филлера при слишком поверхностном введении, а также редкие, но серьёзные сосудистые осложнения. Поэтому коррекция этой зоны требует опыта.

Как авторы объясняют результаты

Авторы ссылаются на систематический обзор, согласно которому лазеры подходят для пигментного и сосудистого типов, филлеры и липофилинг - при потере объёма, блефаропластика - при дряблости кожи, а кремы и пилинги дают лишь умеренный эффект при пигментном типе. Их собственный подход опирается в основном на лазеры, хирургию и филлеры, которые они считают малоинвазивными методами с коротким восстановлением и хорошим эстетическим результатом.

Ключ к успеху, по их мнению, - точный диагноз. Поскольку причины тёмных кругов разные и часто сочетаются, лечение нужно подбирать под конкретные компоненты у конкретного пациента, а не применять один метод ко всем. Поддерживающий уход и защита от солнца важны при пигментном и смешанном типе.

Ограничения

Это ретроспективный обзор случаев из одной частной клиники без контроля, рандомизации и ослепления. Результат оценивали сами пациенты по простой шкале без проверенных инструментов и стандартизованных фото, статистики нет. Пациенты получали разные комбинации методов, поэтому эффект отдельного метода оценить нельзя. Срок наблюдения не указан. Большинство пациентов - женщины. Лечение проводили и результаты описывали сами авторы. Некоторые ссылки не соответствуют утверждениям, а процент хороших результатов немного не совпадает с исходными числами. Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили.

Кроме того, нет данных о том, как долго сохранялся результат и как часто тёмные круги возвращались, особенно при пигментном типе, склонном к рецидивам без защиты от солнца.

Что взять в практику

Главный вывод - тёмные круги нужно сначала разобрать на компоненты. Пигмент (коричневый оттенок, ярче под лампой Вуда), сосуды (синеватый оттенок, просвечивающие вены), структурные изменения (тень от слёзной борозды и жировых грыж) и качество кожи требуют разных методов, и у большинства пациентов их сочетание.

При пигментном типе разумно начинать с ежедневной защиты от солнца и осветляющих средств, а при недостаточном эффекте - использовать лазеры, учитывая фототип. При сосудистом типе помогают сосудистые лазеры. При деформации слёзной борозды - аккуратная коррекция филлером или собственным жиром, при выраженных грыжах - консультация пластического хирурга.

Стоит всегда спрашивать о атопическом дерматите, аллергии, астме, применении глазных капель с аналогами простагландинов и других лекарств. При атопии сначала лечат её, и тёмные круги нередко уменьшаются сами. Полезно проверить уровень железа: в одном из исследований половина пациентов с тёмными кругами имела железодефицитную анемию.

Пациенту стоит объяснить, что конституциональные, наследственные тёмные круги поддаются лечению хуже всего, и полностью убрать их удаётся не всегда.

Вопросы, которые задают пациенты

«Тёмные круги от недосыпа?» Чаще нет. Главную роль играют избыток пигмента, просвечивающие сосуды, тонкая кожа, деформация под глазами и наследственность. Недосып может усиливать их, но редко бывает единственной причиной.

«Помогут ли кремы?» При пигментном типе осветляющие кремы и защита от солнца дают умеренный эффект. При сосудистом и структурном типах кремы помогают мало, нужны лазеры, филлеры или хирургия.

«Можно ли убрать тёмные круги филлером?» Если тень связана с углублением слёзной борозды, филлер или собственный жир могут её уменьшить. Если круги от пигмента или сосудов, филлер не поможет.

«Сколько нужно процедур?» Для лазерного лечения пигмента и сосудов обычно нужно несколько сеансов с интервалом три-четыре недели. Точное число зависит от типа и выраженности тёмных кругов.

Термины

Периорбитальная гиперпигментация

медицинское название тёмных кругов под глазами

Лампа Вуда

источник ультрафиолетового света для оценки глубины пигмента

Слёзная борозда

углубление между нижним веком и щекой

Q-switched лазер

лазер со сверхкороткими импульсами для разрушения пигмента