Пикосекундный лазер 755 нм в сочетании с импульсным лазером на красителе 595 нм при винном пятне: проспективное сравнение половин очага

Зачем понадобилось это исследование

Винное пятно - врождённая капиллярная мальформация, то есть врождённое расширение мелких сосудов кожи. По данным, на которые ссылаются авторы, оно встречается у 0,3-0,5% новорождённых. При рождении это неприподнятые розовато-красные пятна, которые не бледнеют при надавливании. С возрастом они могут темнеть до фиолетового оттенка, а у взрослых нередко утолщаются и становятся узловатыми. Расположение на видимых участках влияет на самочувствие пациентов и их семей, поэтому лечение стараются начинать рано.

Основной метод лечения - импульсный лазер на красителе (по-английски PDL) с длиной волны 595 нм. Он работает по принципу селективного фототермолиза: энергия поглощается гемоглобином в расширенных сосудах, нагревает и повреждает их стенки, а длинный импульс и охлаждение кожи защищают эпидермис. Авторы называют этот лазер стандартом лечения, но признают, что у части пациентов результат неполный. Особенно трудно добиться полного осветления на утолщённых очагах.

Исследователи из Третьей Сянъя-больницы предположили, что результат можно улучшить, если перед лазером на красителе провести пикосекундный лазер 755 нм (PSL). Этот лазер обычно применяют при пигментных нарушениях, мелазме и рубцах. Авторы рассуждают так: его фотомеханическое, то есть ударно-волновое действие может дополнить фототермическое действие лазера на красителе. По словам авторов, такое сочетание раньше не проверяли в проспективных контролируемых исследованиях. Задача работы - сравнить эффективность и безопасность последовательного сочетания пикосекундного лазера и лазера на красителе с одним лазером на красителе.

Как было устроено исследование

Это проспективное исследование, в котором каждый пациент служит сам себе контролем. Включили 34 человека с винным пятном, диагноз поставил опытный дерматолог. Набор шёл в отделении дерматологии Третьей Сянъя-больницы с января по декабрь 2024 года. Размер выборки не рассчитывали статистически: авторы пишут, что взяли число пациентов, которых ожидали набрать за 12 месяцев работы центра.

Среди участников было 24 женщины и 10 мужчин в возрасте от 1 месяца до 56 лет (среднее 16,87 года при стандартном отклонении 15,40). По возрасту их разделили так: 7 младенцев (0-3 года), 8 детей 4-11 лет, 7 подростков 12-18 лет и 12 взрослых. Очаги находились преимущественно на лице, шее и конечностях. Протокол одобрил этический комитет больницы, письменное согласие дали пациенты или их родители. Фототип кожи участников в извлечённом тексте не указан.

Каждый очаг симметрично делили на две половины, которые случайным образом обозначали A и B. По описанию авторов, последовательность распределения создавали компьютерным генератором случайных чисел при соотношении 1:1. На половине A сначала выполняли пикосекундный лазер, сразу за ним лазер на красителе. На половине B применяли только лазер на красителе. Сеансы проводили раз в 4 недели, общее число сеансов у разных пациентов составило от 3 до 9 и зависело от реакции и особенностей очага; на обеих половинах режим по частоте и длительности был одинаковым. Перед процедурой наносили лидокаин, после неё применяли холодные компрессы. Авторы сообщают, что и пациенты, и оценивающие специалисты не знали, какая половина как лечилась.

Параметры, указанные в статье: пикосекундный лазер PicoSure 755 нм, пятно 6 мм, плотность энергии 0,71 Дж/см2, 10 импульсов на квадратный сантиметр за проход и два прохода, то есть 20 импульсов на квадратный сантиметр. Лазер на красителе Vbeam 595 нм, длительность импульса 0,45-1,5 мс, пятно 7 мм, плотность энергии 8,0-10,0 Дж/см2, охлаждение с задержкой 30 мс. Авторы отмечают, что параметры подбирали по типу кожи и локализации очага.

Чем измеряли результат

Эффект оценивали несколькими способами. Первый - стандартизированные фотографии до и после лечения. По ним давали визуальную оценку улучшения по шкале от 1 до 5, где высший балл соответствует осветлению очага не менее чем на 75%, а самый низкий - практически отсутствию регресса. Кроме того, площадь очага на фотографиях измеряли в программе ImageJ и рассчитывали долю уменьшения.

Второй способ - дерматоскопия (увеличение в 10 раз), которая показывает цвет очага и рисунок сосудов. Третий - отражательная конфокальная микроскопия (РКМ, прибор Vivascope 1500): неинвазивный метод, позволяющий рассмотреть слои кожи на клеточном уровне. С его помощью измеряли плотность сосудов в расчёте на квадратный миллиметр и их диаметр. Авторы подчёркивают, что такая количественная оценка сосудов в исследованиях винного пятна применяется редко.

Кроме того, учитывали удовлетворённость пациентов по пятибалльной шкале (от полного улучшения до отсутствия улучшения) и нежелательные явления после каждого сеанса: гиперпигментацию, пузыри, корки, отёк и боль. Для статистики применяли парный t-критерий для визуальной оценки, площади, плотности и диаметра сосудов, а для нежелательных явлений и удовлетворённости - критерий Макнемара-Боукера, уровень значимости 0,05. Пропущенные данные не восполняли, основной анализ проводили по полным случаям. Какой показатель считали первичным, в тексте не названо; срок итоговой оценки после последнего сеанса тоже не указан.

Что получилось

Все 34 пациента получили назначенное лечение и вошли в анализ, выбывших не было, другого лечения винного пятна во время исследования не проводили. На обеих половинах очаги бледнели до розоватого оттенка, площадь сокращалась от периферии к центру, утолщённые участки уплощались и размягчались, границы становились размытыми. Визуально сочетание давало более выраженное осветление и уменьшение размера, чем лазер на красителе отдельно.

Количественная визуальная оценка составила 4,00 ± 0,89 балла при сочетании против 3,03 ± 1,11 балла при одном лазере на красителе (p меньше 0,0001). По расчёту составителя, разница равна примерно одному баллу по шкале от 1 до 5. Измерение площади в ImageJ показало уменьшение 3,54% ± 1,17% на половине с сочетанием и 1,68% ± 1,49% на половине с одним лазером на красителе (p меньше 0,01). Что именно означают эти небольшие проценты, в тексте объяснено не до конца (см. раздел об ограничениях).

При дерматоскопии до лечения видели плотные короткие точечные и линейные сосуды на пурпурно-красном фоне. После лечения фон светлел, число точечных сосудов заметно уменьшалось, оставалось немного коротких линейных сосудов. Снижение плотности сосудов авторы описывают как более выраженное на половинах с сочетанием.

По данным РКМ, до лечения в сосочковом слое дермы были выражены расширение и полнокровие сосудов, вокруг них - воспалительный инфильтрат и сидерофаги (клетки, содержащие железо из распавшейся крови). После лечения диаметр сосудов был 0,14 ± 0,02 мм при сочетании и 0,20 ± 0,05 мм при одном лазере на красителе (p меньше 0,05), плотность сосудов 1,13 ± 0,69 и 2,44 ± 1,12 сосуда на квадратный миллиметр соответственно (p меньше 0,01). Авторы приводят снижение диаметра на 59,03% против 46,41% и снижение плотности на 82,20% против 61,05% относительно исходных значений; исходные величины в тексте не указаны.

Удовлетворённость пациентов также оказалась выше при сочетании (p = 0,03 по таблице 2). Значительное улучшение отметили 16 из 34 пациентов (47,05%) на половине с сочетанием и 10 из 34 (29,41%) на половине только с лазером на красителе; умеренное улучшение - 10 и 11 человек, слабое - 8 и 13 человек. Полного исчезновения очага и отсутствия улучшения не отметил никто ни в одной группе.

Безопасность

Нежелательные явления были лёгкими и проходили самостоятельно: поствоспалительная гиперпигментация, пузыри, корки, отёк и слабая боль. Их считали по сеансам, в таблице 1 в каждой группе указано 192 сеанса. Без нежелательных явлений прошло 165 сеансов (85,94%) на половине с одним лазером на красителе и 168 сеансов (87,50%) на половине с сочетанием. Гиперпигментация возникла по 9 раз (4,69%) в каждой группе, пузыри - 7 и 5 раз, корки - по 5 раз, отёк - 3 и 2 раза, слабая боль - по 3 раза.

Различия по частоте нежелательных явлений статистически незначимы (p = 0,22 в таблице 1; в тексте указано p больше 0,05). Авторы делают вывод, что обе схемы имели благоприятный профиль безопасности, а реакции были мягкими, кратковременными и проходили без медицинского вмешательства. Следует помнить, что исследование с 34 участниками плохо подходит для оценки редких осложнений, и сами авторы отмечают, что выборка ограничивает возможность оценить риск нечастых нежелательных явлений.

Серьёзных нежелательных явлений в описании результатов не упомянуто. Правила остановки лечения авторы задали: при серьёзном явлении, связанном с вмешательством, терапию немедленно прекращали бы.

Как авторы объясняют результат

Авторы предлагают механизм, который считают последовательным, а не просто суммарным. Пикосекундный лазер, по их версии, действует как физическая подготовка: ударная волна вызывает микроповреждения коллагеновых волокон, запускает заживление и ремонт ткани и делает окружение сосудов более плотным. Расширенные сосуды оказываются в более плотной и опорной среде, что, по предположению авторов, усиливает последующее действие лазера на красителе.

Второе объяснение связано с меланином. Меланин поглощает часть энергии лазера на красителе и тем самым ослабляет избирательное действие на сосуды. Пикосекундный лазер, который применяют при пигментных нарушениях, мог бы уменьшать этот эффект, в том числе пигментацию после воспаления. Авторы сами оговаривают, что механизм конкуренции за свет с меланином прямыми экспериментами не подтверждён и нужны дальнейшие исследования.

Важно различать то, что измерили, и то, что предполагается. В исследовании измерены результаты на коже: оценки по фото, показатели РКМ и удовлетворённость. Описанные механизмы (уплотнение окружения сосудов, влияние меланина) в нём не проверяли, и в плане исследования не было групп, которые позволили бы отделить вклад каждого лазера.

Ограничения

Первое ограничение, которое называют сами авторы, - небольшая выборка из 34 человек в одном центре. Для таких исследований это снижает точность оценок эффекта и возможность увидеть редкие нежелательные явления. Участники были очень разными по возрасту (от младенцев до взрослых), а подгрупп для сравнения в тексте нет. Данных о фототипе кожи нет.

Второе - отсутствие длительного наблюдения. Авторы прямо пишут, что устойчивость результата не оценивали; при этом одно из известных затруднений лечения винного пятна - рецидив. В исследовании не было групп только с пикосекундным лазером и с обратной последовательностью (сначала лазер на красителе, потом пикосекундный), поэтому самостоятельный вклад пикосекундного лазера и влияние порядка процедур оценить нельзя.

Также стоит учесть замечания составителя по тексту. В статье не названо, какой показатель был первичным, и не указан срок итоговой оценки. Размеры подвыборок на рисунках (n = 15 для визуальной оценки, n = 6 для площади, n = 7 для диаметра и n = 8 для плотности сосудов по РКМ) меньше 34 пациентов, хотя в тексте сказано, что в анализ вошли все; чем объясняется разница, не сказано. Процент уменьшения площади (3,54% и 1,68%) выглядит малым на фоне описанного осветления, а единицы расчёта неясны.

Есть и внутренние расхождения. В тексте общая частота нежелательных явлений для лазера на красителе указана как 15,63%, а по таблице 1 она получается 14,06% (27 из 192 сеансов, по расчёту составителя), для сочетания обе цифры совпадают (12,50%). Частота пузырей в тексте 4,69% и 3,13%, в таблице 3,65% и 2,60%. В тексте «192 сеанса в общей сложности», а в таблице 192 сеанса в каждой группе. Пациенты и оценщики названы слепыми, но при лечении двух половин одного очага разными режимами сохранить полное маскирование трудно, подробностей о нём в тексте нет. Дополнительные таблицы S1-S2 из приложения составитель не читал.

Наконец, вывод авторов об особой пользе для случаев, устойчивых к стандартной лазерной терапии, в представленных данных отдельно не показан: результаты для таких пациентов в статье не выделены. Формулировки вроде «первое систематическое обоснование» относятся к самооценке авторов. Работа финансировалась грантами Департамента науки и технологий Тибетского автономного района и Фонда естественных наук провинции Хунань; конфликта интересов авторы не заявили.

Что взять в практику

Исследование показывает, что в небольшой группе из 34 человек сочетание пикосекундного лазера 755 нм и лазера на красителе 595 нм по нескольким показателям превосходило лазер на красителе отдельно, а нежелательные явления были лёгкими и сопоставимыми. Для специалиста это основание считать сочетание перспективным направлением и следить за результатами более крупных работ, но не основание менять стандартную тактику только по этой статье.

Практические ограничения очевидны. Работа выполнена в одном центре на конкретных приборах (PicoSure и Vbeam), с индивидуально подобранными параметрами и числом сеансов от 3 до 9. Перенос на другие устройства, другой тип кожи и другие режимы не проверен. Эффект на более длительном сроке неизвестен. Лечение винного пятна, особенно у детей, должно проводиться врачом, который оценивает локализацию, возраст и особенности очага; результат нельзя обещать заранее, потому что ответ на лазерное лечение у разных пациентов различается.

Сами авторы считают нужными многоцентровые рандомизированные исследования с большим числом участников, разными типами кожи и очагов, более длительным наблюдением, группой только с пикосекундным лазером и проверкой порядка процедур. До их появления выводы о превосходстве сочетания стоит считать предварительными.

Термины

Винное пятно

Врождённая капиллярная мальформация: розово-красное пятно из расширенных сосудов, которое с возрастом может темнеть и утолщаться.

Импульсный лазер на красителе (PDL)

Лазер с длиной волны 595 нм, энергия которого поглощается гемоглобином; считается основным лазерным методом лечения винного пятна.

Пикосекундный лазер (PSL)

Лазер с очень короткими импульсами (триллионные доли секунды), действие которого в основном фотомеханическое, то есть ударно-волновое, а не тепловое.

Селективный фототермолиз

Принцип, при котором свет определённой длины волны нагревает и повреждает только поглощающую его структуру (здесь гемоглобин в сосудах), мало затрагивая окружающую ткань.

Отражательная конфокальная микроскопия (РКМ)

Неинвазивный метод, позволяющий рассматривать слои кожи на клеточном уровне и измерять, например, плотность и диаметр сосудов.

Внутрипациентное сравнение

Дизайн, при котором у одного пациента разные способы лечения применяют к разным участкам, а не к разным людям; снижает влияние индивидуальных различий.

Критерий Макнемара-Боукера

Статистический метод сравнения парных категориальных данных, например распределения нежелательных явлений на двух половинах очага.

Поствоспалительная гиперпигментация

Временное потемнение кожи после воспаления или повреждения, в том числе после лазерной процедуры.