Диаметр сосудов как возможный предиктор ответа на импульсный лазер на красителе при винном пятне: ретроспективное поисковое исследование с конфокальной микроскопией

Зачем понадобилось это исследование

Винное пятно - врождённая капиллярная мальформация, то есть расширенные сосуды кожи. По описанию авторов, она встречается у 0,3-0,5% новорождённых, проявляется розовыми или красными пятнами при рождении и со временем может темнеть, утолщаться и покрываться узлами. Около 80% очагов приходится на лицо и шею, поэтому заболевание нередко влияет на самооценку и качество жизни. Основным методом лечения названа импульсная лазерная терапия на красителе (PDL, в работе использовали длину волны 595 нм), которую авторы называют золотым стандартом.

Результат у разных людей сильно отличается: у одних очаг заметно светлеет, у других улучшение небольшое или его нет. Авторы со ссылкой на литературу приводят цифру, что хороший ответ (очищение более 75%) наблюдается лишь у 21% пациентов и что эффективность метода не росла около 30 лет. Обычно нужно несколько сеансов, а исход трудно предсказать, что тревожит и пациентов, и врачей. Среди возможных причин называют возраст, локализацию, толщину кожи, свойства сосудов (глубину, диаметр, толщину стенки) и число процедур. Ранние гистологические работы показали, что у плохо отвечающих пациентов сосуды мельче и залегают глубже.

Биопсия для оценки сосудов в рутинной практике неудобна, поэтому нужны неинвазивные методы: дерматоскопия, ультразвук высокой частоты, оптическая когерентная томография, лазерная допплеровская визуализация и отражательная конфокальная микроскопия (RCM). У RCM разрешение сопоставимо с гистологией, а изображение получают прямо на коже в реальном времени. Прежние работы предполагали, что сосуды с более высоким потоком, большим диаметром и большей глубиной хуже очищаются, но количественных данных о связи измеряемых in vivo параметров с исходом лечения было мало.

Цель работы: на более крупной выборке измерить с помощью RCM параметры сосудов в винных пятнах лица и проверить, связаны ли они с результатом PDL. Авторы хотели получить объективные ориентиры, которые помогут подбирать схему лечения и точнее прогнозировать результат.

Как проводили

Это ретроспективное исследование по медицинским картам в академическом третичном центре (Шанхай) за период с декабря 2022 по март 2025 года. Диагноз винного пятна лица подтверждал старший челюстно-лицевой хирург по национальным рекомендациям по гемангиомам и сосудистым мальформациям (редакция 2019 года). В поперечный анализ RCM вошли 240 пациентов. Из них 186 уже получали PDL, а 54 не лечились ранее. Для анализа эффективности отобрали пациентов без прежнего лечения, у которых были стандартные фотографии до и после процедуры. Таких осталось 25 человек: 29 исключили из-за потери из наблюдения (18), досрочного возврата на повторную процедуру (8) и неполных фотографий (3). Ещё в 14 из этих 25 случаев были парные снимки RCM до и примерно через 2 месяца после первого сеанса, они составили продольную подгруппу.

Лечение проводили лазером на красителе 595 нм (Candela) с плотностью энергии 6,0-8,25 Дж/см2, длительностью импульса 0,45-1,5 мс и пятном 10 мм. Параметры врач подбирал индивидуально по цвету очага, локализации, фототипу и переносимости; всё пятно обрабатывали без перекрытия импульсов. Интервал между сеансами составлял около 2 месяцев, и перед каждым сеансом выполняли RCM.

RCM делали на аппарате VivaScope 3000 в трёх заранее заданных точках очага: в центре и у верхней и нижней границ. Сканирование шло от поверхности вниз с шагом около 3,05 мкм. Поверхностную глубину сосудов (SVD) определяли по первому уровню, где виден сосуд с движущимися эритроцитами. Плотность сосудов (VD) считали по пяти изображениям 0,75 x 0,75 мм из слоёв с наибольшим числом расширенных сосудов. Максимальный диаметр сосуда (MVD) определяли как наибольший из всех измеренных на трёх репрезентативных изображениях. Все снимки обрабатывал один исследователь, не знавший клинического исхода.

Результат оценивали по фотографиям примерно через 2 месяца (допуск плюс-минус 2 недели) двое независимых слепых врачей; при расхождении решал более опытный коллега. Использовали четыре степени очищения: 1 - до 25% (нет ответа), 2 - 26-50%, 3 - 51-75%, 4 - более 75%. Эффективным считали ответ со степенью 2 и выше. Группы сравнивали критерием Краскела-Уоллиса с поправкой Бонферрони, пары - критерием Манна-Уитни, доли - точным критерием Фишера, парные измерения - критерием Уилкоксона; значимым считали p меньше 0,05.

Что получилось

В поперечном анализе было 84 мужчины и 156 женщин, средний возраст 18,96 года (от 0,15 до 59), фототипы III-V. Число прежних сеансов PDL составляло в среднем 9,82 (медиана 4, диапазон 0-99). Общие медианы по RCM: SVD 76,01 мкм, MVD 40 мкм, VD 7,30 на мм2.

Пациентов разделили на пять групп по числу предыдущих сеансов: 0, 1-4, 5-10, 11-30 и более 30. Глубина SVD росла с числом процедур: медиана 67,46 мкм у нелеченых и 90,36 мкм в группе с наибольшим числом сеансов (p меньше 0,001). MVD, наоборот, снижался: медиана 60 мкм у нелеченых и 30 мкм в группах с пятью и более сеансами (p меньше 0,001). Нелеченые очаги имели значимо более крупные сосуды, чем группы 5-10, 11-30 и более 30 сеансов. Плотность сосудов между группами значимо не различалась (p = 0,109). Это сравнение разных людей в один момент времени, а не наблюдение за одними и теми же очагами.

В анализе эффективности из 25 пациентов без прежнего лечения 13 ответили на один сеанс (степень 2 и выше), 12 нет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и зоне поражения (ветви тройничного нерва V1, V2, V3). Исходный MVD был существенно больше у ответивших: медиана 90 мкм (интерквартильный размах 70-175) против 40 мкм (30-47,5), p меньше 0,001. По SVD (p = 0,480) и VD (p = 0,624) различий не нашли.

При пороге 40 мкм у всех 13 ответивших MVD превышал 40 мкм, тогда как у 9 из 12 не ответивших он был 40 мкм или меньше (p меньше 0,001, точный критерий Фишера). Среди 16 пациентов с MVD выше 40 мкм ответили 13, среди 9 с MVD до 40 мкм не ответил никто (по расчёту составителя, это 81% и 0%). Авторы приводят два примера: при MVD 30 мкм очищение после одного сеанса было меньше 25%, при MVD 130 мкм - более 75%.

В продольной подгруппе из 14 человек (7 ответивших и 7 не ответивших) MVD у ответивших снизился с 90 до 50 мкм (p = 0,031 по таблице 5), а у не ответивших значимо не изменился (p = 0,094). Снижение MVD было больше в группе ответивших: медиана минус 30 мкм против минус 10 мкм (p = 0,020). SVD и VD после одного сеанса значимо не менялись ни в одной группе.

Безопасность

Нежелательные явления в статье не оцениваются: исследование посвящено прогнозу ответа, а не переносимости. Данных о болях, пурпуре, пигментных изменениях или рубцах нет, поэтому о безопасности процедуры или RCM по этой работе судить нельзя. Известно только, что лечение проводили по обычной клинической практике, а получено письменное согласие пациентов или их законных представителей и одобрение этического комитета.

Как авторы объясняют результаты

Главный вывод авторов: исходный MVD, измеренный с помощью RCM, связан с ответом на PDL. Очаги с MVD до 40 мкм в целом плохо отвечали на первый сеанс, а при MVD выше 40 мкм эффективный результат встречался чаще. Порог в 40 мкм опирался на литературу, где капилляры крупнее 40 мкм лучше отвечали на лечение, но заранее в протоколе не задавался и независимо не проверялся. Авторы отмечают, что медиана MVD у не ответивших сама оказалась равна 40 мкм, но допускают переподгонку порога под данные.

Физическое объяснение связано с размером сосуда. У мелких сосудов выше отношение поверхности к объёму, поэтому тепло быстрее уходит в окружающие ткани, а время тепловой релаксации короче. Стандартными по длительности импульсами сложнее добиться устойчивого нагрева, нужного для необратимой коагуляции. Продольные данные авторы считают подтверждением: у ответивших диаметр сосудов после процедуры уменьшался заметнее.

Поперечные данные они трактуют как возможное избирательное удаление крупных сосудов при повторных процедурах: после пяти и более сеансов медиана MVD держится около 30 мкм, то есть в зоне плохого ответа. Это может объяснять плато, которое часто видят в клинике после нескольких сеансов, но причинность такой дизайн не доказывает. Авторы предполагают, что резистентные очаги характеризуются преобладанием мелких, глубоких или быстро остывающих сосудов, и предлагают использовать такие признаки как кандидаты в будущее определение резистентного винного пятна. Единого определения сейчас нет: в литературе встречается, например, отсутствие улучшения после 8-15 сеансов.

Отдельно обсуждается противоречие с работой Fu и соавторов, где устойчивые к лазеру сосуды были крупнее и залегали глубже. Авторы считают, что это различие дизайна, а не биологии: там изучали пациентов после 4-6 сеансов комбинированного лазера 585/1064 нм и измеряли средний диаметр всех сосудов, а здесь - ответ на первый сеанс PDL и максимальный диаметр. Гистологические работы также дают противоречивые картины: в одних важнее глубина, в других диаметр.

Ограничения

Авторы называют несколько ограничений. Эффективность оценивали всего у 25 пациентов, что ограничивает статистическую мощность. Порог 40 мкм получен после просмотра данных (post hoc) и не проверен на независимой выборке. Сравнение групп по числу прежних сеансов нельзя считать наблюдением за изменением сосудов у одного человека. Глубина изображения RCM составила около 150 мкм, что меньше примерно 250 мкм в некоторых прежних работах, поэтому более глубокие сосуды, которые могут влиять на ответ, не были увидены; отсутствие связи с SVD и VD может отражать техническое ограничение, а не биологию. Параметры лазера подбирали индивидуально, что могло вносить смещение. Ответ оценивали после одного сеанса через 2 месяца по оценке врачей; долгосрочные результаты многосеансового лечения и мнение пациентов не изучали.

К этому нужно добавить замеченное в тексте. Эффективным считался даже ответ в диапазоне 26-50%, то есть улучшение умеренное; во введении же хороший ответ определён как очищение более 75%. Границы степеней 3 и 4 в методах перекрываются (75% входит в обе). В таблице 2 пятая группа названа 31-100 сеансов, в тексте и методах - 31 и более, а максимальное число сеансов в таблице 1 равно 99. В подписях рисунков 5 и 6 значимость обозначена как p меньше 0,005 (с поправкой Бонферрони), тогда как в методах порог p меньше 0,05. В методах сказано о пяти изображениях для плотности сосудов, а пример на рисунке 3 показывает расчёт по одному кадру. В выборке есть дети (минимальный возраст 0,15 года) и взрослые до 59 лет, а в эффективной когорте медианы возраста составляли 15 и 23 года (размахи 4-28 и 5-30), при этом влияние возраста на ответ отдельно не анализировали. Измерения проводил один исследователь, согласованность между наблюдателями не оценивали.

Что взять в практику

Работа поисковая, и сами авторы называют результаты предварительными, требующими проверки в более крупных проспективных когортах до клинического применения. Измерение MVD с помощью RCM пока нельзя считать готовым инструментом для решения, кому проводить лазерное лечение, а кому нет. Мелкие сосуды в этой выборке сопровождались плохим ответом на первый сеанс, но это связь, а не доказанная причина, и она относится к ответу после одного сеанса при оценке через 2 месяца.

Для практики полезны два вывода. Во-первых, различия в исходе могут частично определяться калибром сосудов, и это стоит учитывать при информировании пациента: ожидаемый результат у разных людей будет разным, а обещать определённую степень очищения нельзя. Во-вторых, плато после нескольких сеансов может быть связано со сдвигом структуры сосудов в сторону мелких. Решение о продолжении, смене метода или паузе остаётся клиническим и опирается на динамику у конкретного пациента, а не на пороговое значение из одной небольшой работы. Авторы предлагают в дальнейшем сочетать RCM с более глубокими методами визуализации, например с оптической когерентной томографией или ультразвуком высокой частоты.

Термины

Винное пятно (капиллярная мальформация)

Врождённое расширение сосудов кожи, которое проявляется розовыми или красными пятнами; около 80% очагов, по данным авторов, находятся на лице и шее.

Импульсный лазер на красителе (PDL, 595 нм)

Лазер, свет которого поглощается гемоглобином в сосудах и нагревает их; в винном пятне считается основным методом лечения.

Отражательная конфокальная микроскопия (RCM)

Неинвазивный метод, который даёт изображение кожи на клеточном уровне в реальном времени и позволяет измерить глубину, диаметр и плотность сосудов.

SVD, MVD и VD

Глубина самого поверхностного сосуда с током крови, максимальный диаметр сосуда в очаге и число сосудов на квадратный миллиметр.

Время тепловой релаксации

Время, за которое нагретый сосуд остывает наполовину; у мелких сосудов оно короче, и тепло быстрее уходит в окружающие ткани.