Интенсивный импульсный свет и диодный лазер для удаления волос в подмышках у женщин: рандомизированное исследование с разделением по сторонам тела

Зачем понадобилось это исследование

Долговременное удаление волос востребовано и по эстетическим причинам, и по медицинским: при гирсутизме и гипертрихозе избыточное оволосение может ухудшать качество жизни. Авторы из Бразилии отмечают особый спрос в тёплых странах, например в Латинской Америке, где культурные и бытовые факторы подталкивают к стойкому уменьшению волос. Для этого применяют светолечение: александритовый, диодный и неодимовый (Nd:YAG) лазеры, а также системы интенсивного импульсного света (IPL).

IPL популярен из-за невысокой стоимости и универсальности: тем же аппаратом лечат сосудистые образования, акне, проводят фотоомоложение. Диодный лазер излучает когерентный свет около 810 нм, который, по описанию авторов, позволяет целенаправленно нагревать фолликул и эффективнее доставлять энергию. Его обычно считают более совершенной технологией, но он дороже и менее универсален. Поэтому сравнение двух подходов важно для реальной практики, где выбор определяют и деньги, и удобство.

По словам авторов, рандомизированных сравнений IPL и диодного лазера в стандартных условиях немного. Опубликованные работы различаются дизайном (параллельные группы или разделение по сторонам тела), параметрами, зонами, сроками наблюдения и способом оценки. В одних лазер дал большее снижение волос, в других результаты были сходными, в отдельных случаях лучше выглядел IPL. Выборки часто небольшие, а участники чаще имели более светлую кожу, что ограничивает перенос выводов на смешанное по цвету кожи население Латинской Америки.

Цель работы: сравнить диодный лазер 810 нм и IPL с фильтром 690 нм при удалении волос в подмышках у женщин с фототипами I-IV при одинаковых условиях, с повторными измерениями во время курса и после него и с учётом как объективных показателей, так и оценок самих пациенток.

Как было устроено исследование

Это рандомизированное исследование с разделением по сторонам тела: каждая участница получала оба вмешательства, в одну подмышку IPL, в другую диодный лазер, причём сторону определяли случайно в соотношении 1:1. Участницы и оценщик результатов не знали, какая сторона каким методом обработана. Работа проведена в Университете Nove de Julho в Сан-Паулу; протокол одобрил комитет по этике, исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov (NCT06179186). Набор шёл с декабря 2023 года по ноябрь 2024 года.

Включали женщин от 18 лет с волосами в подмышках и фототипами Фицпатрика I-IV. Не брали принимающих системные препараты, влияющие на рост волос или повышающие светочувствительность (изотретиноин, тетрациклины, антикоагулянты), беременных и кормящих, женщин с витилиго, эпилепсией, псориазом, злокачественными опухолями, иммуносупрессией или активной герпетической инфекцией. Исключали также тех, у кого были рубцы или татуировки в зоне лечения, ранее проводилась лазерная эпиляция, а в последние 30 дней применялись воск или механическая эпиляция; женщины в постменопаузе или после удаления яичников тоже не подходили. Из 225 заполнивших анкету после скрининга осталось 49, одну исключили из-за фототипа VI в зоне лечения, и лечение начали 48 женщин. Распределение по сторонам было поровну: по 24 в каждом варианте.

Последовательность распределения составил независимый исследователь блочным методом, а конверты были пронумерованы, непрозрачны и запечатаны. Врач вскрывал очередной конверт уже после исходной оценки. Слепота участниц обеспечивалась повязками на глаза и защитными очками, а аппараты включали до входа женщины в кабинет, чтобы звук не выдавал метод. Оператор, выполнявший все процедуры, ослеплён быть не мог.

Размер выборки рассчитывали по более раннему сравнению IPL и диодного лазера, ориентируясь на разницу в 3 волоса, мощность 95%, уровень ошибки 5% и допущение о выбывании 15%; минимумом получилось 62 участницы. Набор остановили на 48 по причинам осуществимости, не по статистическим результатам. Авторы указывают, что апостериорная оценка мощности по наблюдаемому эффекту превысила 80%.

Что именно делали с кожей

Перед первым сеансом обе подмышки обрабатывали спиртовым хлоргексидином 0,5% и брили одноразовыми бритвами, затем наносили водный нейтральный гель. Использовали IPL Light Pulse (HTM Eletrônica, Бразилия) и диодный лазер LightSheer ET/ST (Lumenis, Израиль). Проводили четыре сеанса примерно раз в месяц, интервал 26-31 день. После каждого сеанса наносили успокаивающий гель на основе алоэ. Участницам предписывали не применять другие способы удаления волос в течение исследования, а о визитах напоминали сообщениями в WhatsApp.

Параметры по таблице 1 в статье: плотность энергии 25 Дж/см2 и длительность импульса 10 мс у обоих аппаратов, режим пятна с контактом. Размер пятна различался: 3,96 см2 у IPL и 0,81 см2 у лазера, поэтому энергия одного импульса составила 99 Дж и 20,25 Дж соответственно. У лазера контактное охлаждение наконечника было встроенным и постоянным, у IPL использовали максимальную доступную настройку охлаждения. Изначально планировали постепенно повышать плотность энергии, но после пилотного этапа протокол изменили и оставили её фиксированной, чтобы сравнение было более стандартизированным. Это означает, что оба метода сравнивали при умеренной и неизменной энергии, а не при максимально переносимой.

В таблице параметров центральная длина волны лазера указана как 800 нм, а в тексте и аннотации говорится о 810 нм; для IPL в таблице указано значение более 690 нм при полосе 510 нм. Источник эту разницу не комментирует.

Как оценивали результаты

Основной показатель: число волос на стандартной площади 4 см2 в центре подмышки. Его измеряли на исходном уровне, перед каждым из следующих сеансов, через 4 недели после последнего сеанса (предварительно заданная основная точка, S4) и ещё раз через 30 недель после лечения, около 7 месяцев (FU). Для повторяемости использовали шаблон 75 см2 с окном 4 см2, фотографировали на смартфон, а слепой оценщик вручную считал все видимые волоски, включая пушковые, на увеличенных снимках в программе ImageJ. Значения пересчитывали в волосы на квадратный сантиметр.

Толщину стержня волоса измеряли по дерматоскопическим снимкам с пятикратным увеличением и метрической шкалой: в каждом случае брали три случайных целых волоса и использовали среднее. Боль в ходе каждого сеанса оценивали устно по шкале от 0 до 10. Изначально планировали визуально-аналоговую шкалу, но защитные очки сделали отметку на бумаге неудобной. Улучшение внешнего вида (снижение плотности волос по сравнению с исходным) оценивал один слепой специалист по фотографиям по модифицированной шкале GAIS от 0 до 4. Удовлетворённость, ощущаемое улучшение и дискомфорт спрашивали отдельными вопросами, которые авторы сами сформулировали и не считают валидированным опросником. Качество жизни измеряли опросником WHOQOL-bref исходно и на 30 неделе. Побочные эффекты (покраснение, отёк вокруг фолликулов, поверхностное обугливание) отмечали как наличие или отсутствие сразу после сеанса.

Динамику волос и толщины стержня анализировали линейными смешанными моделями по принципу назначенного лечения, с поправкой Бонферрони. Дополнительно выполнили анализ по протоколу, поскольку на последних точках данных стало мало. Заявленный в протоколе показатель восприятия собственного тела из исходов убрали ещё до начала набора как малочувствительный для подмышек.

Что получилось: волосы

Из 48 женщин все пришли на первый сеанс, затем посещаемость снижалась: второй сеанс посетили 43, третий 39, четвёртый 36 (75%). Оценку через 4 недели после курса прошли 28 участниц (58%), а через 30 недель 20 (42%). Медиана возраста составила 25,5 года; фототип III был у 42%, фототип IV у 38%, II у 19%, I у 2%. Исходное число волос на сторонах не различалось (11,1 и 11,0 на см2, p=0,835).

В анализе по назначенному лечению (таблица 3) число волос значимо снижалось с обоими методами (p<0,001 внутри каждого). К основной точке S4 оно составило 3,2 волоса/см2 после IPL и 1,6 после лазера, и различие между методами статистически не подтвердилось (p=0,074). К 30 неделе картина изменилась: 3,2 при IPL и 0,56 при лазере, p=0,010; разница между сторонами 2,6 волоса/см2 (95% ДИ 0,63-4,8). В ходе курса отмечен временный рост числа волос на третьем сеансе, затем новое снижение. По расчёту составителя, на основе средних из таблицы 3, снижение по сравнению с исходным уровнем к S4 составило около 71,2% после IPL и 85,5% после лазера, а к 30 неделе около 71,2% и 94,9%.

Толщина стержня исходно была близкой (около 0,18 мм) и снижалась в обеих подмышках. До S4 различий между методами не было, а на 30 неделе стержни были тоньше после лазера: 0,024 мм против 0,053 мм при IPL (p=0,010; разница 0,029 мм, 95% ДИ 0,007-0,051).

Анализ по протоколу в целом совпал со смешанной моделью, но на основной точке дал значимое различие в пользу лазера: у 28 участниц медиана числа волос составила 2,6 при IPL и 1,8 при лазере (p=0,048), а медианное процентное снижение 76,6% и 87,5% (p=0,001). На 30 неделе у 20 участниц медианное снижение было 77,9% при IPL и 96,0% при лазере (p<0,001). Таким образом, вывод о преимуществе лазера в основной точке зависит от выбранного анализа, а к 30 неделе обе схемы расчёта показывают одно направление. Надо помнить, что к этому сроку оставалась меньше половины группы.

Боль, оценка пациенток и специалиста

Боль была выше при лазере на каждом сеансе (скорректированное p=0,001 по всем сравнениям). На первом сеансе медиана составила 6,0 (интервал 5,0-7,0) при лазере и 1,0 при IPL, на четвёртом 5,0 (4,0-5,0) и 0 соответственно. Со временем боль снижалась в обоих вариантах, но с лазером оставалась заметной до конца курса. Участницы также оценивали дискомфорт выше при лазере (медиана 4, то есть «неудобно», против 2, «комфортно»), а медианное число сеансов с дискомфортом было одинаковым (2), хотя распределения различались (p=0,004).

Опрос на 30 неделе (20 участниц) показал более высокую удовлетворённость результатом и более высокое оценённое улучшение со стороны лазера (p=0,005 и p<0,001). Оценка независимого специалиста по шкале GAIS выглядит противоположно: медиана 4 («отлично») для IPL и 3 («хорошо») для лазера (p=0,011). Авторы объясняют расхождение разной природой показателей: удовлетворённость отражает воспринимаемую пользу и стойкость, а GAIS это внешняя стандартизированная оценка по фотографиям. Но этот результат противоречит объективным подсчётам волос и толщины, и в тексте он не обсуждается подробно; его нужно читать с осторожностью, тем более что оценку проводил один человек.

Качество жизни по WHOQOL-bref в физическом, психологическом, социальном и средовом доменах не изменилось между исходным уровнем и 30 неделей. Авторы считают, что опросник неспецифичен для эстетических процедур и более чувствительные дерматологические инструменты могли бы уловить больше.

Безопасность

По анализу по протоколу (36 участниц), профили нежелательных явлений различались. Покраснение при IPL было частым в начале курса и затем снижалось: 94,4% на первом сеансе, 63,9% на втором, 36,1% на третьем и 25,0% на четвёртом. При лазере покраснение встречалось реже в начале (16,7%) и держалось на сходном уровне (22,2%, 30,5% и 33,3% на следующих сеансах), поэтому различие между методами значимо на первых двух сеансах и не подтвердилось на третьем и четвёртом.

Отёк вокруг фолликулов был заметно чаще при лазере: 83,3%, 75,0%, 58,3% и 55,6% по сеансам против 5,6%, 13,9%, 11,1% и 11,1% при IPL (p<0,001 на всех четырёх сеансах). Поверхностное обугливание волос при лазере встречалось у 69,4% на первом сеансе и снижалось до 8,3% на четвёртом, при IPL оно было единичным (2,8% на первом сеансе, далее 0%). Никакое событие не потребовало вмешательства врача, серьёзных нежелательных явлений не было, все явления прошли в течение 30 дней.

Описательное разделение по фототипам (I-II, III, IV) не выявило чёткого роста частоты нежелательных явлений при более тёмной коже. Анализ исследовательский, а группы по фототипам малы, поэтому говорить о безопасности для всех типов кожи нельзя; фототипы V и VI в исследование не входили.

В тексте и таблице есть разночтения: в статье пишут о покраснении при IPL 94% и 62,5% на первом и втором сеансах и 27,1% и 29,2% на третьем и четвёртом, тогда как в таблице 4 значения 94,4%, 63,9%, 36,1% и 25,0%; покраснение при лазере в тексте «около 17-29%», в таблице до 33,3%; обугливание при лазере в тексте «15-71%», в таблице 8,3-69,4%. Ориентиром здесь служит таблица 4.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают, что различия связаны с физикой двух технологий. IPL даёт некогерентный многоспектральный свет (здесь через фильтр 690 нм), тогда как диодный лазер 810 нм излучает коллимированный когерентный пучок с высокой концентрацией энергии на цели, что, по их мнению, может эффективнее нагревать фолликул и обеспечивать избирательный фототермолиз. Та же более сильная тепловая реакция фолликула, по их версии, объясняет и большую боль, и более частые отёк и обугливание волос при лазере, несмотря на охлаждение.

Свои результаты сопоставляют с работой Ormiga и соавторов, где к шестому месяцу медиана снижения составила 88,9% при лазере и 74,4% при IPL, но при пошаговом повышении параметров. В нынешнем исследовании при фиксированной плотности энергии и меньшем числе сеансов лазер дал 96,0% против 77,9% на 30 неделе. Из этого авторы делают вывод, что исходы зависят не только от протокола, но и от свойств самих технологий. Это интерпретация: сравнение с другой работой косвенное, а в данном исследовании различались и размер пятна, и энергия импульса, и количество участниц на последних точках.

В заключении авторы пишут, что оба метода эффективны для уменьшения подмышечных волос; диодный лазер показал лучшие объективные долговременные результаты, IPL лучшую переносимость, а выбор следует делать индивидуально, учитывая ожидания пациентки, переносимость боли и тип кожи. Они отмечают, что обезболивающие кремы могут улучшить переносимость, и рекомендуют будущие исследования с лучшей удерживаемостью участниц и стандартными опросниками.

Ограничения

Авторы называют потерю участниц на поздних точках первым из ограничений: на основной точке не хватало данных у 20 из 48, на 30 неделе у 28 из 48. Смешанные модели дают оценку при допущении, что пропуски случайны, и это допущение проверить нельзя. Врач-оператор не был слеплён, оценка GAIS выполнена одним специалистом без проверки согласованности, опросники удовлетворённости разработаны исследователями, а подсчёт волос по снимкам ручной и может варьировать у одного оценщика.

К этому нужно добавить замеченное в тексте. Набор остановлен на 48 вместо 62, а заявленная мощность более 80% получена апостериорно по наблюдаемому эффекту, что мало говорит о надёжности. Протокол менялся по ходу дела: убрали исход по образу тела, зафиксировали плотность энергии, заменили шкалу боли. Устройства различались по размеру пятна примерно в 4,9 раза (по расчёту составителя), поэтому разница в энергии импульса и в исходах не может быть отнесена только к типу света. В таблице 3 значения после знака ± названы стандартным отклонением, но при n=48 они слишком малы для SD и, вероятно, являются стандартными ошибками; источник этого не поясняет. Различаются длина волны лазера в таблице и тексте, доли нежелательных явлений в тексте и таблице, а GAIS противоречит объективным данным.

Результаты относятся только к женским подмышкам, медиане возраста 25,5 года и фототипам I-IV; тёмные фототипы V-VI, другие зоны и мужчины не изучались. Устройство IPL предоставил производитель во временное пользование; авторы пишут, что он не участвовал в дизайне и анализе, а конкурирующих интересов они не заявили.

Что взять в практику

Из исследования следуют три практических момента. Первый: оба аппарата уменьшали число и толщину волос в подмышках за четыре ежемесячных сеанса, без серьёзных нежелательных явлений, а все реакции проходили в течение 30 дней. Второй: диодный лазер к 30 неделе давал меньше волос, но был болезненнее и чаще вызывал отёк вокруг фолликулов и обугливание волос; IPL был комфортнее, но сильнее краснел в начале курса. Третий: на основной точке различие между методами зависело от способа анализа, поэтому преимущество лазера надёжнее всего видно в отдалённом наблюдении, где данных меньше.

При консультации разумно обсуждать с пациенткой её ожидания и переносимость боли, а не обещать конкретный процент удаления или стойкий результат. Параметры исследования конкретны: 25 Дж/см2, 10 мс, четыре сеанса, определённые модели аппаратов, поэтому переносить их на другие устройства, зоны и более тёмную кожу без дополнительных данных нельзя. Работа не показывает влияния на качество жизни и не позволяет судить об отдалённых результатах дольше 30 недель после курса.

Термины

IPL (интенсивный импульсный свет)

Некогерентный широкополосный свет от лампы-вспышки; для удаления волос используют фильтры, отсекающие короткие волны (здесь фильтр 690 нм). Применяется и при сосудистых образованиях, акне, фотоомоложении.

Диодный лазер 810 нм

Лазер с когерентным пучком в ближнем инфракрасном диапазоне; по описанию авторов, обеспечивает целенаправленный нагрев фолликула и избирательный фототермолиз.

Исследование с разделением по сторонам тела (split-body)

Каждая участница получает оба вмешательства на разных симметричных участках тела, поэтому сравнение идёт внутри одного человека, а сторону лечения определяют случайно.

Анализ по назначенному лечению и по протоколу

В первом случае в модель включают всех начавших лечение с учётом пропусков, во втором только тех, кто прошёл нужные визиты. Если результаты двух анализов расходятся, вывод менее надёжен.

GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale)

Шкала общей оценки эстетического улучшения; здесь специалист по парным фотографиям ставил от 0 («нет улучшения») до 4 («отлично»).