Лазерное лечение розацеа: обзор механизмов, клинической эффективности и перспектив

О чём этот обзор

Розацеа распространена по всему миру: по оценкам, ею страдают около 5,5% людей, хотя в разных исследованиях цифры колеблются от 0,09% до 22% в зависимости от региона, методики и осведомлённости самих пациентов. Заболевание заметно влияет на качество жизни, вызывает социальную тревожность и снижает самооценку.

В основе розацеа лежат нарушения врождённого иммунитета (в том числе активация рецептора TLR-2 клещами Demodex и образование пептида LL-37), нейрососудистые сигналы через TRP-каналы, нарушение барьера и рост сосудов под действием фактора VEGF. Выделяют эритематозно-телеангиэктатический, папулопустулёзный, фиматозный и глазной подтипы, которые часто сочетаются. Наружные средства, антибиотики и изотретиноин уменьшают воспаление, а лазеры в основном направлены на телеангиэктазии и стойкое покраснение.

Польские авторы из Вроцлава (Szwach, Szwajkowski, Makówka, Pyrkosz, Łyko, Grzech-Leśniak, Jankowska-Konsur; Journal of Clinical Medicine, 2026) обобщили данные о типах лазеров при розацеа, механизмах их действия, эффективности и безопасности. Первое применение лазера в дерматологии относится к 1963 году, когда Леон Голдман использовал рубиновый лазер.

Авторы искали работы в PubMed, Scopus и Web of Science в июле 2025 года по сочетанию «розацеа» с «лазер», «свет» или «фотодинамическая терапия». Включали рандомизированные и нерандомизированные исследования, проспективные и ретроспективные работы и серии случаев. Оценка качества и число включённых работ не приводятся. Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили.

Почему при розацеа так важны сосуды? Помимо воспаления, при этом заболевании мелкие сосуды лица постоянно расширяются, особенно при приливах, теплом и острой пище, алкоголе и стрессе. Со временем расширение становится стойким, появляются видимые сосудистые звёздочки, и кожа остаётся красной даже в покое. Лекарства мало влияют на уже сформировавшиеся сосуды, поэтому здесь на первый план выходят лазеры и свет.

Импульсный лазер на красителе

Импульсный лазер на красителе (PDL) с длинами волн 577, 585 и 595 нм поглощается оксигемоглобином и считается золотым стандартом лечения сосудистых поражений, впервые одобрен FDA в 1986 году.

В исследовании 12 пациентов с процедурами раз в 8 недель при 5,5-7,5 Дж/см² у 11 из 12 уменьшились покраснение и телеангиэктазии в среднем после трёх сеансов. Поствоспалительная пигментация проходила примерно за три месяца. В сравнении с интенсивным импульсным светом за четыре сеанса раз в три недели улучшение более чем на 50% было у 8 из 9 пациентов после света (88,9%) и у всех после лазера; у 77,8% было временное покраснение и отёк, проходившие за часы, пурпуры не было.

В другом исследовании 64,3% пациентов улучшились более чем на 50%, хорошее или отличное улучшение было в 78,5% случаев, качество жизни значимо выросло, а пурпура возникла у 21,4% и держалась 1-2 недели. При длине волны 595 нм и импульсе 1,5 мс пурпура была у всех, но жжение, зуд, сухость, отёк и чувствительность уменьшились не менее чем на 57%, а шесть женщин стали реже пользоваться макияжем.

При толстых телеангиэктазиях режим, вызывающий пурпуру, эффективнее: плотность сосудов снизилась с 3,5 до 1,8 против уменьшения на 0,4 без пурпуры. У смуглой кожи (фототипы IV-V) лазер применяют ограниченно из-за риска ожогов и пигментации.

KTP-лазер и интенсивный импульсный свет

KTP-лазер 532 нм сильно поглощается гемоглобином и меланином. Современные модели с большим пятном и криогенным охлаждением проникают глубже и безопаснее. В сравнениях с лазером на красителе он давал сопоставимое или большее уменьшение покраснения, меньше боли и не вызывал длительной пурпуры, хотя при изолированном покраснении эффект был ограниченным. Исследования обычно исключали фототипы IV-VI. Новое поколение KTP-лазера с дополнительной длиной волны 1064 нм у 21 пациента за три процедуры раз в месяц дало общее улучшение кожи на 39% без пурпуры.

Интенсивный импульсный свет - широкополосный некогерентный свет 500-1200 нм с фильтрами для разных мишеней, одобрен FDA в 1995 году для телеангиэктазий ног. Используются импульсы от 0,5 мс. Ретроспективные и проспективные исследования сообщают в основном об отличных и удовлетворительных результатах с хорошей стойкостью. В сравнении с лазером на красителе свет был сопоставим по уменьшению покраснения и телеангиэктазий, но пациенты считали лазер менее болезненным. Риски - боль и ожоги, особенно у неопытных специалистов и при неправильном фильтре.

Nd:YAG-лазер

Лазер Nd:YAG 1064 нм работает в модуляции добротности (наносекундные импульсы) и длинноимпульсном режиме (миллисекунды), коагулируя ткани на глубину около 5-6 мм. Он подходит для более глубоких и крупных сосудов.

У 66 пациентов очаги уменьшились в среднем на 79,5% при эритематозно-телеангиэктатической и на 63% при папулопустулёзной розацеа, нежелательные явления (гипопигментированные атрофические рубцы) были лишь у двоих. У 30 пациентов с папулопустулёзной формой ответ был у 77,3% при лазере и 87,5% при сочетании с доксициклином. У 15 пациентов с III фототипом эффективность по оценке врача составила 73,3% у Nd:YAG против 53,3% у лазера на красителе, и снижалась экспрессия субстанции P.

В другом исследовании у 14 пациентов с фототипами I-III, наоборот, лазер на красителе уменьшал эритему на 8,9% против 2,5% у Nd:YAG и оценивался пациентами выше. Противоречия авторы объясняют разными параметрами: 22 Дж/см², пятно 18 мм и 10 мс против 6 Дж/см², 8 мм и 0,3 с. Комбинация лазера на красителе и Nd:YAG в одном импульсе была не хуже одного лазера на красителе при меньшей боли и пурпуре, и 96,3% пациентов рекомендовали бы её. Возможны пузыри и линейные бороздки, поэтому параметры нужно подбирать тщательно.

Лазеры при ринофиме

CO₂-лазер 10 600 нм поглощается водой и испаряет ткани с одновременной остановкой кровотечения, что делает его основным инструментом для лечения ринофимы - разрастания тканей носа. У 124 пациентов через три месяца 118 оценили результат как хороший или отличный, а все 52 пациента, наблюдавшиеся долго, сообщили о стойком результате. В ретроспективном исследовании 81% получили хороший или очень хороший эстетический результат. CO₂-лазер лучше всего работал при лёгкой и умеренной ринофиме, а при тяжёлой часто требовалось сочетание с хирургическим иссечением. Риски - рубцы, гипопигментация, покраснение, расширенные поры, выше у смуглой кожи.

Эрбиевый лазер Er:YAG 2940 нм испаряет ткани мягче и точнее CO₂-лазера. В небольших сериях по 6-11 пациентов результаты были хорошими или отличными, эпителизация занимала 1-4 недели, побочных эффектов почти не было, а при сочетании Er:YAG и CO₂ рецидивов за год не наблюдалось. Остаточное покраснение после лечения ринофимы может уменьшить дополнительный лазер на красителе.

Безопасность

Лазер на красителе может вызывать пурпуру (до 21,4% в одном исследовании) и временные изменения пигментации и ограниченно применим у смуглой кожи. KTP-лазер даёт меньше пурпуры, но сильнее поглощается меланином. Интенсивный импульсный свет вызывает лёгкое временное покраснение, отёк, иногда изменения пигментации и ожоги при плохой технике. Nd:YAG может давать пузыри, линейные бороздки и атрофические рубцы. CO₂-лазер - рубцы, гипопигментацию, покраснение и расширенные поры. Для Er:YAG в небольших сериях осложнений почти не было.

Комбинированное лечение

Сочетание лазеров с наружными и системными препаратами воздействует на разные механизмы и особенно полезно при тяжёлой и смешанной розацеа. В ретроспективном исследовании 86% пациентов лечились только наружными средствами. Комбинация лазера на красителе, фракционного микронидлинга, радиочастоты и изотретиноина 10 мг улучшала резистентную папулопустулёзную розацеа. В Университете Майами идёт исследование сочетания KTP-лазера с радиочастотным микронидлингом. Авторы призывают стандартизировать оценку эритемы, телеангиэктазий и улучшения по мнению пациентов.

Отдельное преимущество комбинаций - возможность снизить дозы препаратов, например изотретиноина, и уменьшить их побочные эффекты при сохранении результата.

Ограничения

Многие исследования маленькие, параметры Nd:YAG и интенсивного импульсного света сильно различаются, работ по Er:YAG мало, стандартизованных шкал нет. Качество включённых исследований не оценивалось, число работ не приводится. В тексте возможна ошибка в единицах энергии для отдельных исследований.

Также в обзоре мало данных о длительности эффекта после лазерного лечения и частоте повторных процедур, хотя для хронического заболевания это особенно важно.

Что взять в практику

Выбор метода зависит от подтипа розацеа. При диффузном покраснении и поверхностных телеангиэктазиях первой линией считается лазер на красителе, альтернатива - интенсивный импульсный свет, особенно при больших зонах и сочетании сосудистых и пигментных изменений. При толстых телеангиэктазиях эффективнее режимы, вызывающие пурпуру. Nd:YAG подходит для глубоких крупных сосудов, но не как первая линия при диффузном покраснении. При ринофиме - CO₂ или Er:YAG.

При папулопустулёзной розацеа лазеры лучше сочетать с медикаментозным лечением. При смуглой коже выбор сужается: предпочтительнее более длинные волны и осторожные параметры.

Перед процедурами нужно учитывать фототип, характер сосудов, ожидания пациента и готовность к восстановительному периоду, например к пурпуре на 1-2 недели после лазера на красителе.

Пациенту стоит объяснить, что розацеа хроническая, и даже после успешного курса со временем могут понадобиться поддерживающие процедуры, а триггеры - солнце, жара, алкоголь, острая пища - нужно по возможности избегать.

Вопросы, которые задают пациенты

«Какой лазер лучше при розацеа?» Это зависит от формы. При покраснении и сосудистых звёздочках чаще используют лазер на красителе или интенсивный импульсный свет, при глубоких сосудах - Nd:YAG, при разрастании носа - CO₂ или эрбиевый лазер.

«Будут ли синяки?» Лазер на красителе в некоторых режимах вызывает пурпуру - синяки на 1-2 недели. Другие методы дают её реже.

«Можно ли лазер при тёмной коже?» Возможности ограничены из-за риска ожогов и пигментации. Обычно используют более длинные волны и осторожные параметры.

«Уберёт ли лазер прыщики при розацеа?» Лазеры в основном воздействуют на сосуды и покраснение. При папулах и пустулах обычно нужно медикаментозное лечение.

«Поможет ли лазер при утолщении носа?» Да, CO₂ и эрбиевый лазеры дают хорошие и стойкие результаты при ринофиме, особенно лёгкой и умеренной.

Термины

PDL

импульсный лазер на красителе - золотой стандарт для сосудистых поражений

Ринофима

разрастание тканей носа при фиматозной розацеа

Пурпура

временные синяки после лазерного воздействия на сосуды

Телеангиэктазии

стойко расширенные мелкие сосуды кожи