Поли-L-молочная кислота (PLLA-SCA) в эстетической медицине: рекомендации итальянских экспертов

О чём эта статья

Старение кожи во многом связано с уменьшением количества и разрушением коллагена. Поли-L-молочная кислота представляет собой биоразлагаемый полимер, впервые одобренный в Европе в 1999 году для коррекции рубцов и морщин, а затем для липоатрофии лица и других западений кожи. Её действие основано на субклинической реакции на инородное тело, которая запускает синтез собственного коллагена. Воспалительная реакция затихает примерно за полгода, коллаген нарастает 8-24 месяца, а микрочастицы разрушаются до 28 месяцев. Биопсии через 30 месяцев показывают больше коллагена I типа без остатков частиц.

Новые данные указывают и на влияние на эластин, металлопротеиназы через путь TGF-β/Smad и регенерацию с участием адипоцитов. Рекомендации по разведению препарата за последние годы изменились: теперь предпочитают больший объём растворителя и использование сразу после приготовления. Шесть итальянских экспертов, пять пластических хирургов и врач эстетической медицины, обобщили литературу и собственный опыт применения поли-L-молочной кислоты PLLA-SCA на лице и теле и сформулировали практические рекомендации для итальянских пациентов.

Это экспертное мнение, а не систематический обзор. Эксперты встречались онлайн, искали литературу в основном в PubMed, определяли ключевые темы и дорабатывали текст до единогласного согласия, без формальной методики консенсуса вроде Delphi. Внешнего финансирования не было.

Что известно о применении на лице

В основном рандомизированном исследовании 233 человек поли-L-молочная кислота сравнивалась с коллагеном человека при носогубных складках: одна-четыре инъекции с интервалом три недели улучшали оценки до 25 месяцев, сильнее, чем коллаген. В двойном слепом исследовании 40 женщин против физраствора через 12 месяцев улучшились увлажнённость рогового слоя (p<0,0001) и эластичность (p=0,0017). В ретроспективной работе 678 пациентов лучшие результаты получены при контурировании боковых отделов лица, лифтинге, носогубных складках и улучшении текстуры и упругости.

Исследование SCRIPT сравнило разведение 8 мл воды для инъекций с 1 мл лидокаина и немедленным использованием с прежней схемой 5 мл и выдержкой от 2 до 72 часов: доля ответивших пациентов через 24 недели составила 76-81% в обеих группах. Значит, новое разведение без выдержки не уступает старому. В двухлетнем американском рандомизированном исследовании 149 человек с разведением 8+1 мл через 12 месяцев на лечение ответили 71,6% против 26,1% без лечения (p<0,0001). Удовлетворённость сиянием кожи составила не менее 90%, уменьшением птоза не менее 84%, упругостью не менее 91%, естественностью результата не менее 85%. Эффект сохранялся до 24 месяцев. Китайское рандомизированное исследование подтвердило восполнение объёма средней трети лица.

Рекомендации для лица

Биологический возраст важнее паспортного. В анализе медицинских карт пациенты от 20 до старше 80 лет не различались по числу флаконов на процедуру, но лучшие результаты получены в 40-50 лет, а после 60 ответ ожидается слабее. Лечить можно и мужчин, и женщин. Идеальный кандидат имеет начальную дряблость без выраженных костных дефектов. У очень худых пациентов с долей жира 7-8% ответ может быть неполным, у полных лиц лучше работают схемы с акцентом на верхнюю треть. Пациент должен понимать, что результат постепенный и требует нескольких сеансов.

Приготовление: во флакон добавляют 5 мл стерильной воды для инъекций, встряхивают около минуты до полупрозрачной взвеси с пеной, затем добавляют ещё до 3 мл и снова встряхивают, при желании добавляют 1 мл 2% лидокаина. Выдержка не нужна. Итоговый рекомендуемый объём для лица составляет 8 мл воды и 1 мл лидокаина, в отдельных случаях возможно большее разведение.

Техника: подкожно канюлями 22G или 25G, избегая введения в дерму, ретроградно линейно и веером. Подходящие зоны - скуловая область, щёки, линия челюсти, виски. Не рекомендуется вводить в лоб, веки, нос, губы, периорбитальную и периоральную области. Обычно 1-2 флакона за сеанс. После процедуры зону массируют, дома соблюдают правило 5/5/5: массаж по 5 минут 5 раз в день 5 дней с увлажняющим лосьоном. Курс из 2-3 сеансов с интервалом 30-40 дней, повторная оценка не раньше чем через 4 недели после каждого сеанса, поддерживающая процедура раз в год.

Применение на теле

В рандомизированном двойном слепом исследовании по половинам тела у 20 женщин через 330 дней улучшились внешний вид кожи ягодиц, дряблость и целлюлит, на бёдрах эффект был скромнее. Сочетание субцизии с поли-L-молочной кислотой (три сеанса раз в месяц) улучшало оценки через 3 и 6 месяцев по сравнению с плацебо. В исследовании 15 женщин уменьшались западения на бёдрах сбоку с утолщением дермы и жировой ткани. На шее и в зоне декольте около 30 женщин получили разведение 8 или 17 мл с 1 мл лидокаина, переносимость была хорошей, а выраженность морщин в декольте уменьшилась через 9 месяцев. По животу, внутренней поверхности плеч, коленям и кистям данных мало.

Ограничений по возрасту и полу нет. Пожилые пациенты чаще обращаются по поводу шеи и декольте, молодые женщины по поводу дряблости живота после беременности. Лучше всего препарат работает для тонуса и упругости ягодиц и задней поверхности бёдер, при целлюлите, дряблости и умеренных западениях на бёдрах, а для лифтинга и качества кожи лучше, чем для значительного увеличения объёма. Индекс массы тела желательно ниже 30, у пациентов с недостатком и избытком веса ответ слабее. Пик эффекта приходится на 8-9 месяцев после первого сеанса.

Для тела препарат разводят так же, но до 17 мл с 1 мл лидокаина. Вводят подкожно канюлями 18-23G или иглами 25-26G при целлюлите, 0,05-0,1 мл/см² (0,1-0,2 мл/см² в ягодичной зоне), примерно один флакон на участок размером с лист А4. На ягодицы требуется 2-4 флакона на сторону, на шею половина или один флакон. Курс из 2-4 сеансов с интервалом 30-60 дней, затем поддержка каждые 12-18 месяцев.

Сочетание с другими методами

Гиалуроновую кислоту можно вводить в ту же процедуру в другие зоны лица: её эффект немедленный и локальный, а эффект поли-L-молочной кислоты постепенный и более широкий. Два биостимулятора в одну зону разносят на 4-6 недель, а если второй препарат не биостимулятор, достаточно недели. Абляционные лазеры разносят на 3-4 месяца, ботулотоксин можно вводить в ту же процедуру в другие зоны. RF рекомендуют проводить через 1-4 недели после поли-L-молочной кислоты. По HIFU в тексте есть противоречие: в рекомендациях его ставят через неделю после препарата, в обсуждении за неделю до. Препарат может помочь подготовить ткани перед нитевым лифтингом. Данных по комбинациям мало.

Безопасность

Реакции в месте введения, кровоточивость, боль и синяки, обычно проходят за 2-6 дней и зависят от техники. Главную проблему представляют папулы и узелки, которые могут появиться рано, через 3-6 недель, или поздно, через 1-14 месяцев, и сохраняться до двух лет. В американском анализе 1002 пациентов (4483 процедуры) с разведением 7-10 мл узелки возникли у 0,4% и все разрешились, тогда как в ранних работах с разведением 3-5 мл их частота составляла 5,7% и 6,9%. Отсюда главные рекомендации: общий объём 9 мл для лица и 18 мл для тела, подкожное введение и массаж по правилу 5/5/5.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к лидокаину и компонентам, анафилаксии и множественных тяжёлых аллергиях, активном заболевании в зоне введения, склонности к келоидам, беременности и лактации, до 18 лет. Активное аутоиммунное заболевание является противопоказанием, при стабильном течении решение принимается индивидуально, так как безопасность при аутоиммунных заболеваниях не изучалась. Обязателен подробный сбор анамнеза.

Ограничения

Рекомендации отражают мнение шести экспертов и могут не совпадать с практикой других специалистов. Формальная методика консенсуса не использовалась, систематического поиска литературы не было. Авторы сами называют работу отправной точкой для более широкого международного консенсуса. В тексте есть внутренние противоречия по интервалам с аппаратными методами.

Что взять в практику

Главный практический вывод касается разведения: 8 мл воды для инъекций и 1 мл лидокаина для лица и 17+1 мл для тела, использование сразу после приготовления, подкожное введение канюлей и массаж по правилу 5/5/5. Переход на большие разведения снизил частоту узелков с 6-7% до 0,4% и не ухудшил эффективность.

Поли-L-молочная кислота подходит пациентам 40-50 лет с начальной дряблостью и потерей объёма в боковых отделах лица, при условии что они готовы к курсу из 2-3 процедур и постепенному результату. Зоны с тонкой кожей и высокой подвижностью, губы, веки, периорбитальная область, лоб, исключаются. На теле препарат эффективен для тонуса ягодиц и задней поверхности бёдер, но не для крупной аугментации.

Пациента важно заранее подготовить к тому, что результат развивается месяцами, максимум через 8-9 месяцев на теле, и что сразу после процедуры объём уходит вместе с жидкостью. Для оценки эффекта нужны стандартизованные фото до лечения и через 3-6 месяцев.

При планировании сочетанных процедур рекомендации экспертов можно использовать как ориентир: гиалуроновая кислота и ботулотоксин в тот же день в другие зоны, второй биостимулятор в ту же зону не раньше чем через 4-6 недель, абляционный лазер через 3-4 месяца. Это снижает риск того, что воспалительная реакция от одной процедуры повлияет на результат другой, и облегчает оценку вклада каждого метода.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему эффект не виден сразу?» Поли-L-молочная кислота не заполняет объём как гель, а стимулирует синтез собственного коллагена. Сразу после процедуры видна жидкость, которая уходит за несколько дней, а коллаген нарастает постепенно в течение месяцев.

«Сколько держится результат?» По данным исследований, эффект сохранялся до 24-25 месяцев, а эксперты рекомендуют поддерживающую процедуру раз в год для лица и раз в 12-18 месяцев для тела.

«Могут ли появиться шишки?» Узелки возможны, но при современных разведениях и правильной технике они встречаются редко, около 0,4%. Важно соблюдать домашний массаж по правилу 5/5/5 после процедуры.

Термины

Поли-L-молочная кислота

биоразлагаемый полимер, стимулирующий синтез собственного коллагена

Правило 5/5/5

домашний массаж зоны 5 минут 5 раз в день в течение 5 дней после введения

SWFI

стерильная вода для инъекций, используемая для разведения препарата