Рандомизированное исследование: пероральная транексамовая кислота против местной при мелазме

Зачем понадобилось

Мелазма - распространённое приобретённое нарушение пигментации, при котором на открытых солнцу участках лица появляются тёмные пятна. Она чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста и связана с гормонами, солнечным излучением и рядом других факторов. Мелазма склонна к рецидивам и нередко отвечает на лечение лишь частично, поэтому поиск эффективных и хорошо переносимых методов остаётся актуальным.

Транексамовая кислота - синтетический аналог лизина - изначально применялась как кровоостанавливающее средство. При мелазме она, как считается, уменьшает вызванный ультрафиолетом меланогенез, главным образом подавляя плазмин, а возможно, и снижая активность тирозиназы. Препарат применяют внутрь и наружно. Пероральная форма имеет больше данных, но системное действие на свёртываемость вызывает настороженность. Наружная форма удобнее и потенциально безопаснее, но неясно, сравнима ли она по эффективности. Авторы решили сравнить два пути введения напрямую.

О чём исследование

Статью опубликовали Б. Хейдари, Г. А. Хабибзаде Мейбоди, М. Эбрахимзаде Ардакани, В. Рамезани и Ф. Хейдари из Йезда (Иран) в Journal of Cosmetic Dermatology в 2025 году. Это рандомизированное клиническое исследование.

Цель - сравнить эффективность и безопасность пероральной и наружной транексамовой кислоты у пациенток с мелазмой и проверить, может ли крем быть приемлемой альтернативой таблеткам. Сведений о финансировании в статье нет, конфликт интересов авторы отрицают. К статье позднее была опубликована поправка, содержание которой в доступном тексте не приводится.

Как проводили

Исследование проходило в одном дерматологическом отделении; набор участниц - в январе-феврале 2021 года. Оно одобрено этическим комитетом и зарегистрировано в Иранском реестре клинических исследований, но ретроспективно - уже после начала. Все участницы дали письменное согласие.

Включали женщин 18-60 лет с фототипом кожи III или IV и мелазмой длительностью более шести месяцев. Исключали беременных и кормящих, женщин с серьёзными системными заболеваниями и нарушениями свёртываемости, а также принимавших пероральные контрацептивы, депигментирующие и фотосенсибилизирующие средства или лечение мелазмы в предшествующие шесть месяцев.

Из 76 обследованных женщин 26 не вошли в исследование: восемь не подошли по критериям, 11 отказались, семь выбыли по другим причинам. Оставшиеся 50 по компьютерной схеме распределили на две группы по 25 человек.

Одна группа принимала транексамовую кислоту по 250 мг в капсулах дважды в день. Другая наносила на всё лицо дважды в день 5% крем, приготовленный из 15 г порошка транексамовой кислоты, 30 г пропиленгликоля и 255 г кремовой основы типа «масло в воде» - всего 300 г. Крем не содержал консервантов и сохранял стабильность около 30-40 дней. Обе группы по утрам использовали солнцезащитный крем широкого спектра SPF 60; другая косметика и процедуры ограничивались.

Выраженность мелазмы оценивали по индексу MASI (от 0 до 48) исходно и через 12 недель; осматривал один дерматолог, а баллы рассчитывал один обученный исследователь, не знавший распределения. Каждые две недели участниц опрашивали о побочных эффектах. Ослепления самого лечения не было - что и невозможно при сравнении таблеток с кремом. Расчёт размера выборки в статье не приводится.

Кто участвовал

Средний возраст составил 39,8 ± 4,1 года в группе крема и 39,95 ± 6,2 года в группе таблеток (p = 0,92). Исследование завершили 49 женщин: одна участница из группы крема прекратила лечение из-за раздражения - покраснения и зуда, а все участницы группы таблеток прошли курс полностью.

Исходный индекс MASI у завершивших исследование в среднем составлял 7,40 (от 1,20 до 15,60) и между группами значимо не различался: 6,83 ± 3,84 в группе таблеток и 7,94 ± 3,36 в группе крема (p = 0,28). Это относительно лёгкая и умеренная мелазма.

Что получилось

Через 12 недель в обеих группах выраженность мелазмы значимо уменьшилась (p = 0,001 в каждой группе). Значения, указанные в таблице для 12-й недели, составили 4,02 ± 2,48 в группе таблеток и 4,04 ± 2,12 в группе крема; различие между группами было статистически незначимым (p = 0,97).

Авторы сообщают о снижении индекса на 58,86% в группе таблеток и на 50,88% в группе крема, а также о том, что примерно у 43% пациенток балл снизился более чем наполовину. Однако эти проценты не совпадают с приведёнными средними: при снижении с 6,83 до 4,02 получается около 41%, а с 7,94 до 4,04 - около 49%. Расхождение в статье не объяснено - возможно, проценты рассчитаны по индивидуальным значениям, но это не указано.

В любом случае главный вывод исследования - крем и таблетки дали сопоставимое улучшение за 12 недель - от этого расхождения не зависит.

Безопасность

В группе таблеток у четырёх из 25 женщин (16%) появилась олигоменорея - урежение менструаций; все они завершили курс. В группе крема одна участница (4%) прекратила лечение из-за раздражения кожи. Других нежелательных явлений авторы не отметили.

Стоит учитывать, что в исследование не включали женщин с нарушениями свёртываемости и серьёзными системными заболеваниями, а наблюдение длилось 12 недель, поэтому редкие системные осложнения пероральной транексамовой кислоты по этой работе оценить нельзя.

Других нежелательных явлений в обеих группах не зафиксировано.

Как авторы объясняют результаты

Авторы считают, что их результаты согласуются с исследованиями пероральной транексамовой кислоты и с работой Деви и соавторов, не выявившей различий между путями введения. Другое исследование - Агравала и соавторов - нашло различия; авторы связывают это с возможными генетическими особенностями и различиями в типах кожи между популяциями. Исходная тяжесть мелазмы, по их мнению, тоже может зависеть от интенсивности солнечного излучения в разных регионах.

Поскольку крем удобнее и лишён системных эффектов, авторы предлагают рассматривать его как подходящую альтернативу для рутинного применения.

Как читать результат «различий нет»

Главный результат исследования - отсутствие статистически значимой разницы между таблетками и кремом. Важно понимать, что это не то же самое, что доказанная равноценность. Чтобы утверждать, что два метода одинаково эффективны, нужно заранее определить допустимую разницу и рассчитать размер выборки, достаточный для её исключения. В этой работе такого расчёта нет, а в каждой группе было всего около 25 участниц.

Вместе с тем результаты действительно очень близки: значения индекса через 12 недель практически совпадают, и p = 0,97 говорит о том, что разница, если она есть, вряд ли велика. Для небольшого исследования это обнадёживающий сигнал в пользу наружной формы, но не окончательное доказательство.

Стоит учитывать и исходное различие групп: в группе крема исходный индекс был немного выше (7,94 против 6,83), хотя и без статистической значимости. При одинаковом конечном значении это означает, что абсолютное снижение в группе крема было даже несколько больше.

Наконец, оценку проводил один специалист, и хотя расчёт баллов был ослеплён, сам осмотр - нет. Индекс MASI включает визуальную оценку площади, темноты и однородности пигментации, и субъективный компонент в нём заметен.

Почему интересна наружная форма

Интерес к крему понятен: пероральная транексамовая кислота влияет на систему свёртывания, и её назначение требует оценки противопоказаний. Наружное нанесение снижает системное воздействие, хотя и может вызывать местное раздражение, как у одной из участниц. Кроме того, крем, приготовленный по прописи авторов, хранится всего 30-40 дней и требует аптечного изготовления, что тоже нужно учитывать на практике.

Ограничения

Авторы признают малую выборку, отсутствие ослепления лечения, отсутствие дерматоскопической оценки и то, что пациенткам с тяжёлой или резистентной мелазмой может потребоваться более длительное лечение и наблюдение.

Стоит добавить, что исследование не рассчитано на доказательство равноценности: при 25 участницах в группе отсутствие значимой разницы не означает, что эффекты одинаковы. Наблюдение закончилось на 12-й неделе, поэтому неизвестно, как часто мелазма возвращалась после отмены. Регистрация была ретроспективной, крем - собственного изготовления без консервантов, а в тексте встречаются опечатки и упомянутое расхождение в процентах.

Наконец, все участницы были женщинами с фототипами III-IV из одного региона, и переносимость результатов на мужчин и другие типы кожи не изучалась.

Что взять в практику

Для пациенток с лёгкой и умеренной мелазмой и фототипами III-IV наружный 5% крем с транексамовой кислотой по этим данным дал сопоставимое с таблетками 250 мг дважды в день улучшение за 12 недель. Это аргумент в пользу того, чтобы начинать с наружной формы, особенно если есть сомнения в отношении системной терапии.

Обязательная часть обеих схем - ежедневный солнцезащитный крем SPF 60, без которого сравнивать эффективность любых средств при мелазме бессмысленно. Пациенток, принимающих транексамовую кислоту внутрь, стоит предупреждать о возможном изменении менструального цикла - в этом исследовании оно встретилось у 16%.

Вместе с тем небольшая выборка, короткое наблюдение и отсутствие данных о рецидивах не позволяют считать вопрос окончательно решённым. Для тяжёлой мелазмы выводы этой работы неприменимы.

Для объективной оценки результата полезно фиксировать индекс MASI и делать стандартизированные фотографии до начала лечения и через 12 недель, как в этом исследовании, а затем продолжать наблюдение, поскольку мелазма склонна возвращаться, особенно летом и при недостаточной фотозащите. Решение о продолжении, смене формы или сочетании методов разумно принимать по результатам этой оценки.

Вопросы, которые задают пациенты

Что лучше при мелазме - таблетки или крем с транексамовой кислотой? В этом исследовании за 12 недель результат был сопоставимым: различия между группами не было.

Насколько светлее станут пятна? Индекс выраженности мелазмы снизился в обеих группах примерно на 40-60%, примерно у 43% пациенток - более чем вдвое.

Какие побочные эффекты у таблеток? У 16% женщин менструации стали реже; других побочных эффектов авторы не отметили.

Может ли крем раздражать кожу? Одна из 25 участниц прекратила лечение из-за покраснения и зуда.

Нужен ли солнцезащитный крем? Да, в обеих группах ежедневно использовали средство с SPF 60.

Термины

Мелазма

Хроническое нарушение пигментации с появлением тёмных пятен на открытых солнцу участках лица.

Транексамовая кислота

Синтетический аналог лизина, подавляющий плазмин и уменьшающий выработку меланина.

MASI

Индекс площади и тяжести мелазмы, от 0 до 48 баллов.

Олигоменорея

Урежение менструаций.