Рецидивирующий отёк век после гиалуроновой кислоты: механизмы и предлагаемый протокол лечения

Зачем понадобилось

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты - одна из самых частых нехирургических эстетических процедур, и с ростом их применения растёт и число осложнений. Одно из них - стойкий или периодически возвращающийся отёк скуловой области и нижних век - по словам авторов, недостаточно описано и плохо изучено, хотя сильно беспокоит и пациентов, и инъекторов.

Авторы называют это состояние PHAREE - рецидивирующий отёк век после гиалуроновой кислоты. Они выделяют два пробела: в понимании того, как он развивается, и в умении его лечить. Статья пытается закрыть оба: предлагает объяснение механизмов и протокол лечения на основе собственного опыта.

О чём исследование

Статью опубликовали Дж. Карлин, Н. Вранис, Э. Даян и К. Парса в Aesthetic Surgery Journal Open Forum в 2023 году. Это серия из пяти клинических случаев, уровень доказательности 4.

Цель - описать результаты лечения PHAREE серийными инъекциями гиалуронидазы в сочетании с фракционным радиочастотным микронидлингом, а у части пациентов - с CO₂-лазерной шлифовкой. Исследование одобрено этическим комитетом Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, пациенты дали письменное согласие на использование данных.

Как проводили

В серию вошли пять женщин 49-64 лет (средний возраст 55,4 года), которые в 2018-2021 годах обратились в практику старшего автора с двусторонним рецидивирующим стойким отёком скуловой области. Все ранее неоднократно получали гиалуроновые филлеры в скуловую область и в зону западения по краю орбиты. Ультразвук подтвердил наличие филлера в предскуловой, предчелюстной области и/или в зоне края орбиты у всех пациенток.

Лечение включало инъекции гиалуронидазы (Hylenex) в дозе от 30 до 75 ЕД за процедуру в зависимости от случая в сочетании с фракционным радиочастотным микронидлингом Morpheus-8. Двум пациенткам с фототипами кожи низкого риска дополнительно выполнили CO₂-лазерную шлифовку аппаратом DEKA.

Всем давали рекомендации по образу жизни: ограничить соль, делать массаж лица нефритовым роллером, спать на спине с приподнятым примерно на 15 градусов изголовьем. Минимальный срок наблюдения - 24 месяца, чтобы оценить рецидивы.

Результат оценивал сертифицированный окулопластический хирург по клиническому осмотру, стандартизированным фотографиям и жалобам пациенток. Валидированная шкала отёка не использовалась, статистический анализ не проводился.

Клинические случаи

Первая пациентка, 52 года, получала гиалуроновые филлеры на протяжении 15 лет; отёк появился после пересадки собственного жира в среднюю треть лица. Ей провели три процедуры с интервалом 3-6 недель: по 30 ЕД гиалуронидазы на сторону и радиочастотное воздействие на нижние веки и среднюю треть лица на глубине 2 мм с энергией 20, затем 3 мм с энергией 25, всего 88 импульсов.

Вторая, 64 года, три года страдала периодическим отёком, начавшимся после пересадки жира в нижние веки. Ей хватило одной процедуры: 30 ЕД на сторону, радиочастотное воздействие на глубине 2 мм (120 импульсов) и CO₂-лазер мощностью 10 Вт.

У третьей, 54 года, отёк держался четыре года и появился после инъекций Sculptra. Ей провели два курса по 75 ЕД гиалуронидазы с радиочастотным воздействием на глубине 1 мм (энергия 15) и 3 мм (энергия 25), всего 100 импульсов.

Четвёртая, 58 лет, несколько лет отмечала колеблющийся двусторонний отёк нижних век, усиливающийся по утрам и после солёной пищи или алкоголя. Одна процедура: по 50 ЕД на сторону, радиочастотное воздействие на глубине 2 и 3 мм (энергия 18, 100 импульсов) и два прохода CO₂-лазера мощностью 6 и 9 Вт.

Пятая, 49 лет, обратилась с нарастающими в течение месяца «мешками под глазами» без явного провоцирующего фактора. Ей потребовалось пять процедур по 30 ЕД на сторону с радиочастотным воздействием на глубине 1, 2 и 3 мм с энергией 25.

Что получилось

По данным авторов, у всех пяти пациенток признаки и симптомы отёка исчезли - по клиническому осмотру, фотографиям и самооценке, - и все были довольны результатом. Средний срок наблюдения составил 26 месяцев (от 24 до 28). Рецидивов отёка и осложнений лечения не отмечено.

Двум пациенткам хватило одной процедуры, трём понадобилось от двух до пяти. Интересная деталь: у трёх пациенток отёк появился сразу после процедуры в зоне, где уже был гиалуроновый филлер, - у двух после пересадки жира и у одной после инъекций Sculptra. На фотографиях до и после, по описанию авторов, улучшился переход от века к щеке, но количественных измерений нет.

Следует помнить, что оценку результата проводил хирург из той же практики без ослепления, а исчезновение отёка определялось клинически и по фотографиям, без количественного измерения, поэтому формулировка «полное разрешение» отражает клиническое впечатление.

Безопасность

Осложнений лечения за период наблюдения не зарегистрировано. Авторы отдельно обсуждают риск, который их протокол призван снизить: филлер может работать как тканевой экспандер, растягивая кожу за пределы её эластичности, и при быстром растворении кожа может не вернуться к исходному состоянию, образуя «сдувшийся» вид и морщины. Постепенное растворение малыми дозами в сочетании с радиочастотным сокращением тканей, по их замыслу, должно это предотвращать.

Как авторы объясняют механизм

Авторы приводят данные литературы о частоте проблемы. В работе Голдберга и Фиаскетти у 15% из 120 пациентов с филлерами в щёки, брови и край орбиты отмечалось «накопление жидкости» в скуловой области, длившееся недели и месяцы. Грипентрог и соавторы описали длительный периорбитальный отёк у 12 из 51 пациента с филлером в нижние веки, причём 10 из 12 получали Juvederm, что связали с его гидрофильностью. Описан и отсроченный отёк верхних век и бровей через 6-24 месяца после введения филлера.

Предложено четыре механизма. Первый - лимфатические сосуды поверхностного сплетения век и средней трети лица лишены клапанов, и сдавление филлером может замедлять или обращать отток жидкости. Второй - скуловая перегородка, относительно непроницаемая фиброзная структура, которая может задерживать жидкость; отёк часто резко обрывается на границе века и щеки. Третий - иммунный ответ на продукты распада гиалуроновой кислоты и сшивающие агенты, способный повреждать лимфатические сосуды. Четвёртый - зона водораздела лимфооттока над скуловой перегородкой; это предположение основано на неопубликованных данных группы.

Поскольку у двух пациенток провоцирующим фактором были вещества, не являющиеся гиалуроновой кислотой, но отёк всё равно ответил на её растворение, авторы считают гиалуроновую кислоту необходимым, но недостаточным условием PHAREE.

Авторы также ссылаются на собственное исследование с индоцианиновым зелёным: у пациентов с филлерами краситель задерживался более 48 часов, у не получавших филлеры - менее 24 часов, а после гиалуронидазы и радиочастотного воздействия отток улучшался. Число участников и статистика этого исследования в статье не приводятся. Важно отличать PHAREE от фестонов, которые, по мнению авторов, связаны со слабостью связок и мышц, а не с лимфатическим и воспалительным процессом.

Предлагаемый протокол

Для кандидатов на операцию авторы предлагают серийное растворение филлера гиалуронидазой с последующей нижней блефаропластикой, возможной кантопластикой и подтяжкой средней трети лица, при желании дополненными радиочастотным воздействием или CO₂-лазером.

Для пациентов, не желающих операции, - малые дозы гиалуронидазы синхронно с фракционным радиочастотным микронидлингом для постепенного растворения и сокращения тканей. Меньшие дозы рекомендуются при лёгком отёке или у пациентов, которые хотят избежать морщин. Однократная абляционная CO₂-шлифовка возможна при фототипах I-IV. Повторная оценка - каждые 3-6 недель.

Ограничения

Авторы признают малую выборку, отсутствие контрольной группы - например, с одной гиалуронидазой, - что не позволяет выделить вклад радиочастотного воздействия и лазера, и отсутствие стандартизированных показателей и объективной оценки отёка.

Важно учитывать и конфликты интересов: один из авторов консультирует компанию InMode, производящую аппарат Morpheus-8, использованный в исследовании, и входит в её лекторскую группу; другой консультирует Horizon Therapeutics. Утверждение аннотации о том, что протокол может иметь преимущества перед одной гиалуронидазой, данным дизайном не проверялось. Два из предложенных механизмов опираются на неопубликованные данные.

Что взять в практику

Главное - распознавать проблему. Если пациент с гиалуроновыми филлерами в скуловой области или по краю орбиты жалуется на отёк нижних век, усиливающийся по утрам, после соли или алкоголя, стоит заподозрить связь с филлером, даже если инъекции были давно. Ультразвук помогает подтвердить наличие геля.

Отдельного внимания заслуживает наблюдение, что отёк может запускаться последующими процедурами в той же зоне - пересадкой жира или инъекциями других препаратов. Это повод тщательно собирать анамнез филлеров перед любыми вмешательствами в средней трети лица.

Протокол с постепенным растворением малыми дозами гиалуронидазы выглядит логичным, но доказательная база - пять случаев без контроля. Вклад радиочастотного микронидлинга и лазера в результат пока остаётся предположением.

Рекомендации по образу жизни, которые авторы давали всем пациенткам, - меньше соли, массаж нефритовым роллером, сон на спине с приподнятым изголовьем - просты и безопасны, но их отдельный вклад в результат в этой серии не оценивался. Их разумно рассматривать как вспомогательную меру, а не как самостоятельное лечение.

При выборе между хирургическим и нехирургическим путём авторы предлагают учитывать выраженность отёка, желание пациента избежать операции и риск появления морщин после растворения филлера.

Вопросы, которые задают пациенты

Может ли отёк под глазами быть связан с филлером, введённым много лет назад? Авторы описывают пациенток, у которых отёк развился после многолетних инъекций, иногда спустя годы.

Почему отёк сильнее по утрам? Одна из пациенток отмечала именно такую картину, а также усиление после солёной пищи и алкоголя; авторы связывают проблему с нарушением лимфооттока.

Как это лечат? В серии использовали малые дозы гиалуронидазы вместе с радиочастотным микронидлингом, иногда с CO₂-лазером, плюс рекомендации по питанию и сну.

Сколько понадобится процедур? Двум пациенткам хватило одной, остальным - от двух до пяти.

Вернётся ли отёк? За 24-28 месяцев наблюдения рецидивов у этих пяти пациенток не было.

Термины

PHAREE

Рецидивирующий отёк век после введения гиалуроновой кислоты - термин, предложенный авторами.

Скуловая перегородка

Фиброзная структура в средней трети лица, способная задерживать жидкость над скуловой костью.

Гиалуронидаза

Фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту; применяется для коррекции осложнений филлеров.

Фестоны

Мешковидные выпячивания в скуловой области, связанные со слабостью связок и мышц.