Сфокусированный ультразвук при узлах после биостимулятора на основе полимолочной кислоты: клинический случай

Зачем понадобилось это сообщение

Полимолочная кислота (PLLA) относится к биостимуляторам коллагена: это биосовместимый, биоразлагаемый и «полупостоянный» филлер. Авторы напоминают, что он вызывает воспалительный ответ, активирует фибробласты и запускает неоколлагенез. Именно на этом построено желаемое действие препарата, но тот же механизм объясняет, почему при неудачной реакции организма в месте введения могут формироваться плотные образования.

По данным, на которые ссылаются авторы, осложнения после таких препаратов реже, чем после гиалуроновой кислоты, но единого протокола их лечения нет. Половина процедур, после которых возникли осложнения, выполнена врачами, а самое частое осложнение - поздние узлы (89,1%), появляющиеся спустя месяц и позже. Эти цифры взяты из цитируемой работы по 55 случаям в Бразилии, а не из описываемого наблюдения.

Для лечения узлов предлагали разные подходы: введение физиологического раствора, 5-фторурацила, кортикостероидов в очаг, а в последнее время - микрофокусированный ультразвук. Авторы описывают случай, где после нескольких неудачных попыток использовали именно этот метод, и сообщают, что узлы перестали определяться.

Что известно о пациентке и препарате

Это письмо в редакцию Journal of Cosmetic Dermatology с описанием одного случая. Пациентке 50 лет, сопутствующих заболеваний нет. Ей ввели полимолочную кислоту Elleva; конечное разведение составило 18 мл, процедуру проводили по протоколам производителя. Через 5 месяцев на шее появились пальпируемые узлы, которые авторы расценили как вызванные биостимулятором.

Диагноз не ограничился осмотром: выполнили биопсию. Гистология показала хроническую гранулёматозную воспалительную реакцию с гигантскими клетками типа инородного тела, в цитоплазме макрофагов находился экзогенный материал. Этот материал окрашивался альциановым синим; авторы объясняют это кислыми муцинами в носителе препарата. Иными словами, узел состоял не из «обычного уплотнения», а из реакции организма на введённое вещество.

Что делали и как

До ультразвука пациентке многократно проводили внутриочаговые кортикостероиды и вводили физиологический раствор. Сколько было таких попыток и какие дозы применяли, в тексте не сказано. Узлы сохранялись, поэтому выбрали микрофокусированный ультразвук. Авторы сразу оговаривают, что прежние вмешательства могли частично повлиять на итог, но считают, что стойкость узлов до ультразвука говорит о дополнительном эффекте нового метода.

Было выполнено 15 сеансов с интервалом 20 дней. На каждом сеансе использовали два датчика: на глубину 3,0 мм с энергией 0,5 Дж на линию и на глубину 1,5 мм с энергией 0,4 Дж на линию. Воздействие направляли на клинически прощупываемые узлы, около 300 линий за сеанс. По расчёту составителя, это порядка 4500 линий за весь курс, а сам курс при заданном интервале занял около 280 дней между первым и последним сеансом; эти числа в статье не приводятся.

Два датчика нужны, чтобы воздействовать и на поверхностные, и на глубокие части узла. Авторы подчёркивают, что центр зоны энергии должен совпадать с центром узла: если попасть в периферию, можно непреднамеренно стимулировать фибробласты, и состояние может ухудшиться из-за фиброза по краю.

Что получилось

Через 9 месяцев наблюдения, по словам авторов, повторное ультразвуковое исследование не выявило остатков препарата. На рисунке 2а показано состояние после лечения. Больше результатов в тексте нет: нет баллов по шкалам, измерений размера узлов, сроков, когда именно узлы перестали прощупываться, и сведений об удовлетворённости пациентки.

Авторы приходят к выводу, что метод может быть «многообещающим» неинвазивным вариантом при упорных узлах после биостимулятора, но тут же пишут, что для подтверждения эффективности и выработки стандартных протоколов нужны дальнейшие исследования. Они также отмечают, что применение этой технологии при подобных узлах описано в литературе, но изучено мало.

Как авторы объясняют механизм

Микрофокусированный ультразвук широко применяют в эстетической дерматологии при обвисании тканей. Он создаёт точечные зоны нагрева на заданной глубине (1,5; 3,0 и 4,5 мм в зависимости от датчика). По описанию авторов, температура в фокусе оценивается в 60-70 градусов, что вызывает денатурацию белков и коагуляционный некроз в микроскопических зонах размером 0,5-1 мм, окружённых сохранной тканью. Затем идёт контролируемое воспаление, активация фибробластов, рост сосудов и отложение коллагена I типа.

Для узлов авторы предполагают двойное действие. Локальное тепло создаёт зону коагуляции и очаговый некроз внутри узла, а также может способствовать разрушению введённого материала. Меньше инородной нагрузки - слабее гранулёматозная реакция. Авторы называют это возможным объяснением улучшения, то есть гипотезой, а не доказанным фактом: гистологического контроля после лечения в тексте нет.

Чем опасна процедура и когда её нельзя проводить

Тот же механизм может навредить. Если фокус сместился и пришёлся на край филлера, а не на центр, ультразвук способен парадоксально усилить проблему: он стимулирует избыточную активность фибробластов в окружающих тканях, коллагена становится больше, нарастает фиброз по периферии. Поэтому точная оценка глубины узла названа обязательной, а неверный выбор глубины или смещение фокуса могут привести к плохому результату или даже ухудшению.

Отдельное предупреждение: нельзя проводить ультразвук в воспалительной фазе узлов, то есть когда есть покраснение и отёк, потому что процедура может усугубить очаги. Из обычных побочных эффектов авторы называют покраснение, отёк и дискомфорт, как правило, мягкие и преходящие. В самом описанном случае о нежелательных явлениях ничего не сообщается, и это не равно их отсутствию: системного учёта не было.

Ограничения

Главное ограничение очевидно: это один пациент. Нет группы сравнения, нет количественной оценки, нет сведений о том, как узлы менялись по ходу курса. Предшествовавшие кортикостероиды и физраствор могли внести вклад, и авторы этого не отрицают. Полимолочная кислота бывает разной (в списке литературы есть работа «Is It Everything the Same?»), поэтому результат с одним препаратом и одним разведением нельзя переносить на другие.

В тексте есть неточности. В названии метод назван сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности, а в тексте - микрофокусированным, при этом параметры (0,4-0,5 Дж на линию, 1,5 и 3,0 мм) относятся к конкретному аппарату, название которого не указано. Рисунок 2b подписан как гистология с расстоянием 1,22-1,79 мм для датчика 1,5 мм, а в тексте на него ссылаются при обсуждении оценки глубины узлов. Не уточнено, какой именно метод исследования показал отсутствие остатков препарата. Утверждение о 89,1% поздних узлов относится к другой работе. Финансирования нет, конфликта интересов авторы не заявили; в разделе об этике сказано только об одобрении этическим комитетом, сведений о согласии пациентки нет.

Что взять в практику

Для специалиста важны не итоги метода, а признаки проблемы. Плотные пальпируемые образования, которые появились через недели или месяцы после введения биостимулятора, могут быть гранулёмой инородного тела, и в описанном случае это подтвердила только биопсия. Такие узлы не обязательно проходят сами, а попытки лечить их несколькими способами подряд не гарантируют успеха. Покраснение, отёк и болезненность в зоне узла означают воспалительную фазу, а в этот период, по предостережению авторов, воздействие ультразвуком может ухудшить состояние.

Пациенту при появлении узлов после инъекций стоит обратиться к врачу-дерматологу или специалисту, который умеет работать с осложнениями филлеров, а не ждать и не пытаться разминать, греть или прокалывать уплотнение самостоятельно. Этот совет составителя основан на выводах о механизме, а не на данных исследования. Один случай не позволяет сделать вывод об эффективности ультразвука, определить показания или безопасные параметры и тем более обещать результат: эффективность метода остаётся недоказанной, как и сами авторы указывают в заключении.

Термины

Полимолочная кислота (PLLA)

Биоразлагаемый полупостоянный филлер, стимулирующий образование коллагена через воспалительную реакцию и активацию фибробластов.

Поздние узлы после биостимулятора

Плотные образования, появляющиеся спустя месяц и позже после введения; в цитируемой авторами работе это самое частое осложнение (89,1%).

Гранулёма инородного тела

Хроническое воспаление с гигантскими клетками, которые окружают введённый материал; в случае подтверждено биопсией.

Микрофокусированный ультразвук

Метод, создающий точечные зоны нагрева на заданной глубине; авторы приводят температуру 60-70 градусов и зоны коагуляции 0,5-1 мм.

Периферический фиброз

Избыточное отложение коллагена по краю узла; авторы связывают его с неточным попаданием фокуса в периферию филлера.