Узлы на лице после инъекций филлеров на фоне компаундированного тирзепатида: клинический случай

Зачем понадобилось это сообщение

Препараты на основе агонистов рецептора GLP-1 стали одними из самых назначаемых средств при сахарном диабете 2 типа и ожирении. Авторы напоминают, что GLP-1 открыли в 1980-х годах как гормон, который стимулирует выработку инсулина, но разрушается примерно за минуту. Затем создали более устойчивые аналоги: первый из них, эксенатид, одобрили в 2005 году для лечения диабета, а с 2014 года такие препараты одобряют и для снижения веса. Эти средства усиливают секрецию инсулина, снижают выделение глюкагона, замедляют опорожнение желудка и уменьшают аппетит.

Тирзепатид устроен иначе, чем большинство препаратов этой группы: он действует и на рецептор GLP-1, и на рецептор GIP (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида). Его вводят раз в неделю, период полувыведения, по данным авторов, около 5 суток. Назначений тирзепатида становится всё больше, а в период дефицита оригинального препарата, с декабря 2022 по март 2025 года, выросла и доля компаундированных (изготовленных в аптеке по индивидуальной рецептуре) форм.

Авторы пишут, что у препаратов GLP-1 уже описаны кожные реакции: буллёзный пемфигоид, ангиоотёк, эозинофильный фасциит, лекарственная красная волчанка и лейкоцитокластический васкулит. Поводом для публикации стало наблюдение, которое они называют новым: появление узлов на лице в местах введения филлеров и ботулинического токсина после начала приёма компаундированного тирзепатида. Для практики это важно, потому что люди, получающие препараты GLP-1, и люди, которые приходят за филлерами и ботулинотерапией, во многом совпадают по демографии.

Как устроено сообщение

Это описание одного клинического случая, а не исследование с группой сравнения. Авторы из дерматологических центров Техаса рассказывают о женщине 66 лет с аллергическим ринитом и рецидивирующим синуситом, не употребляющей табак, алкоголь и наркотики. К ним она обратилась с девятимесячными стойкими узлами в дерме на местах введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты и гидроксиапатита кальция, а также в местах инъекций инкоботулотоксина А. Контрольной группы, лабораторных исследований и биопсии не было; одобрение этического комитета не требовалось, а письменное согласие пациентки на публикацию авторы получили.

Важная деталь анамнеза: раньше она многократно получала такие же филлеры и инкоботулотоксин у разных косметологов, и узлов не возникало. Компаундированный тирзепатид ей назначили для снижения веса в дозе 2,5 мг в неделю за 11 месяцев до обращения.

Хронология событий

Через месяц после начала приёма препарата пациентка получила новые инъекции: гидроксиапатит кальция 1,5 мл в щёки, гиалуроновую кислоту 1 мл в губы и 27 единиц инкоботулотоксина А. Спустя несколько недель внезапно появился крупный узел на левой щеке и меньший узел у левой скуловой дуги. На рисунке 1 они описаны как эритематозные узлы размером 2,5 см на месте введения гидроксиапатита кальция.

Внутриочаговое введение триамцинолона (0,5 мл в концентрации 5 мг/мл) и гиалуронидазы другим специалистом не помогло, а область левой щеки после этого стала вдавленной. Дозу тирзепатида в следующие недели снизили до 0,5 мг в неделю: пациентка была довольна снижением веса и хотела оставаться на препарате для поддержания результата. Затем разные специалисты ввели гиалуроновую кислоту (по 1 мл в виски и в носогубно-подбородочные складки, или марионеточные линии) и 1,5 мл гидроксиапатита кальция в щёки, чтобы замаскировать первые узлы. Это привело лишь к появлению новых стойких мелких узлов, несмотря на 1 мл гиалуронидазы внутрь очагов. Позднее мелкие узлы образовались в области глабеллы, на местах инъекций инкоботулотоксина А.

Размеры на рисунках по подписям авторов: подвижные узлы на губах 8 мм - 1 см, в области глабеллы до 1,2 см. Пациентка прошла два 30-дневных курса доксициклина по 100 мг дважды в день в течение 4 месяцев без улучшения.

Что сделали и что произошло

Когда стало ясно, что узлы не поддаются ни антибиотикам, ни гиалуронидазе, авторы предположили роль компаундированного тирзепатида, и препарат отменили. Узлы исчезли не сразу, однако новые на местах прежних инъекций филлеров и токсина больше не появлялись. После этого назначили изотретиноин 20 мг в сутки, и образования, по описанию авторов, регрессировали в течение месяца.

Затем провели повторное назначение (rechallenge) тирзепатида: 2,5 мг в неделю на фоне изотретиноина. В этот период ввели гиалуроновую кислоту (по 2 мл в латеральные и 1 мл в медиальные области скул, 1 мл в губы и марионеточные линии), и узлов не возникло. Через месяц дозу повысили до 5 мг на 3 недели, затем до 7,5 мг, всё ещё на фоне изотретиноина 20 мг. Через 4 недели на верхней губе в местах введения гиалуроновой кислоты образовались два узла по 2 мм.

По тексту нельзя точно определить, от какого момента отсчитывались эти 4 недели, и не указано, как менялись узлы после последнего эпизода. Сведений о дальнейшем наблюдении и исходе в статье нет.

Как авторы объясняют случай

Авторы опираются на временную связь: узлы появились после начала приёма, продолжали образовываться во время приёма, перестали после отмены и возобновились при повторном назначении. Они считают, что узлы, вероятно, вызваны реакцией на препарат, а не самим введением филлера, поскольку очаги с гиалуроновой кислотой не отвечали ни на гиалуронидазу, ни на доксициклин. Расположение узлов в нескольких зонах и их появление в течение месяцев после процедур в разных клиниках, по мнению авторов, говорит скорее в пользу реакции на сам препарат, чем в пользу локальной инфекции, хотя инфекционную причину они исключить не могут.

Регресс на фоне изотретиноина, по мнению авторов, подкрепляет воспалительную природу узлов. Повторное появление узлов при более высокой дозе тирзепатида они объясняют возможным защитным действием изотретиноина: чтобы вызвать реакцию, понадобилась доза выше исходной. Конкретный механизм (иммунный, воспалительный или связанный с примесями в компаундированном препарате) статья не устанавливает. Это гипотеза, а не доказанная причинная связь.

Ограничения

Сами авторы называют ограничения: неизвестный состав компаундированного препарата, отсутствие биопсии узлов (на лице её не делали) и невозможность делать причинные выводы. Они подчёркивают, что нужны дополнительные данные, чтобы выяснить, виноват ли тирзепатид, его вспомогательные компоненты или иные причины.

К этому можно добавить замеченное в тексте. Это один пациент без группы сравнения, поэтому случайное совпадение и другие причины не исключены. Результаты отмены препарата нельзя отделить от изотретиноина: узлы не исчезли сразу после отмены, а регрессировали после назначения изотретиноина, и оба вмешательства шли рядом. Повторный приём дал узлы только при дозе 7,5 мг, то есть эффект был не воспроизведён при исходной дозе 2,5 мг. Лабораторных данных, посева, гистологии и визуализации нет. Инъекции выполняли разные специалисты. В статье также нет сведений о конкретных продуктах и производителях филлеров и о составе компаундированной смеси. В извлечённом тексте есть опечатки в названии токсина, а Europe PMC указывает авторов по именам вместо фамилий; по полному тексту это Moore L, Hurley K, Moore A.

Что стоит запомнить в практике

Из описания следуют несколько осторожных выводов. Во-первых, у пациента, начавшего принимать тирзепатид, особенно компаундированный, стоит уточнять, когда начался приём, и учитывать его при появлении узлов после инъекций. Во-вторых, узлы после филлеров, которые не отвечают на гиалуронидазу и антибиотики, нельзя автоматически списывать на инфекцию или на сам филлер. В-третьих, попытка замаскировать узлы новыми инъекциями в этом случае привела к новым узлам, поэтому повторные процедуры на фоне неясных очагов стоит откладывать до выяснения причины.

Признаки, при которых нужно скорее обратиться к врачу: плотные или болезненные узлы на месте инъекций, держащиеся неделями и месяцами, покраснение, нарастание размера, ощущение жара, лихорадка, а также вдавленность кожи на месте очага. Выбор лечения, включая решение об изменении приёма препаратов для снижения веса, принимает врач, а не пациент самостоятельно. Из одного случая нельзя делать вывод об эффективности изотретиноина или о безопасности повторного введения филлеров, и результат лечения тоже нельзя обещать.

Кроме того, для специалистов по эстетической медицине разумно фиксировать, какие препараты принимает пациент, включая компаундированные формы, и сообщать о подобных осложнениях в профессиональном сообществе: пока это единичное наблюдение, и только накопление случаев покажет, существует ли реальная связь.

Термины

Компаундированный тирзепатид

Тирзепатид, изготовленный в аптеке по индивидуальной рецептуре, а не выпущенный как зарегистрированный оригинальный препарат; в статье подчёркнуто, что его точный состав неизвестен.

Агонисты рецептора GLP-1 и тирзепатид

Препараты, которые имитируют кишечные гормоны (инкретины), усиливают выработку инсулина и снижают аппетит; тирзепатид действует ещё и на рецептор GIP.

Филлер на основе гидроксиапатита кальция и гиалуроновой кислоты

Инъекционные наполнители для коррекции объёма и контуров лица; гиалуроновую кислоту можно растворять ферментом гиалуронидазой.

Повторное назначение (rechallenge)

Возобновление приёма препарата после его отмены, чтобы проверить, вернётся ли реакция; в этом случае узлы вернулись при более высокой дозе.