Окклюзия глазной артерии после инъекции гиалуроновой кислоты: описание клинического случая

Зачем понадобилось это описание

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты широко применяют в эстетической медицине, и обычно их считают достаточно безопасными. Авторы напоминают о редких, но очень тяжёлых сосудистых осложнениях: окклюзии глазной артерии, окклюзии артерии сетчатки, инфаркте мозга и стойкой слепоте. Из них окклюзия глазной артерии (ОГА) названа одним из самых разрушительных исходов, потому что она часто ведёт к глубокой необратимой потере зрения.

Механизм, по описанию авторов, связан со случайным попаданием филлера в сосуд и переносом материала по анастомозам между системами лицевой и глазной артерий. Из-за быстрого развития, узкого терапевтического окна и плохого прогноза важны раннее распознавание и профилактика. Цель работы скромная: описать клиническую картину, находки многоплановой визуализации, лечение и отдалённое наблюдение за одной пациенткой после инъекции ГК в корень носа. По словам авторов, длительное наблюдение с такой визуализацией при сочетании китайской и западной медицины документировано редко.

Что произошло с пациенткой

Пациентке было 46 лет. Она обратилась в местную офтальмологическую больницу с внезапной потерей зрения левого глаза после инъекции ГК в корень носа. Там поставили диагноз «окклюзия центральной артерии сетчатки левого глаза», провели внутривенное введение дексаметазона и дали кислород. Затем её перевели во вторую больницу, где дважды выполнили интервенционный тромболизис, но заметного улучшения не наступило. МРТ головы показала несколько ишемических очагов в обеих лобных долях и в левой теменной доле. После этого женщина обратилась в клинику авторов.

При осмотре на коже корня носа и в левой лобной области были пятнистые изменения. Правый глаз видел 20/33 без коррекции и 20/20 с коррекцией. В левом глазу светоощущения не было, внутриглазное давление составляло 8 мм рт. ст. против 15 в правом. В переднем отделе левого глаза нашли умеренное неинфекционное воспаление (опалесценция влаги и клетки на уровне «++»), частичную потерю пигмента радужки и расширенный округлый зрачок около 6 мм без прямой реакции на свет. Хрусталик слегка помутнел, в стекловидном теле видели белёсые помутнения.

На глазном дне диск зрительного нерва был отёчным, с нечёткими краями и бледным оттенком, сосуды сетчатки сужены, местами с белыми линейными изменениями, сама сетчатка прилежала. В макулярной области выделялся небольшой красноватый участок, а остальная сетчатка была серовато-белой и отёчной, с макулярным отёком. Симптома «вишнёвой косточки» не было. ОКТ показала диффузный отёк и утолщение сетчатки, вызванные потенциалы не выявили волны P100, а электроретинограмма левого глаза не дала ответа. В-сканирование подтвердило, что сетчатка на месте. По совокупности данных диагностировали ОГА левого глаза.

Лечение и наблюдение

В клинике авторов пациентка получила сочетание традиционной китайской и западной медицины. Лечение включало нитроглицерин под язык, кислород, капсулы Compound Xueshuantong, внутривенно инозин и экстракт гинкго билоба, внутримышечно нервный фактор роста мыши и околососудистое введение комплексного гидробромида анизодина рядом с поверхностной височной артерией. Дополнительно назначили травяной отвар и акупунктуру. Дозы, длительность курса и частота процедур в тексте не указаны.

Через 2 недели зрение левого глаза оставалось на уровне отсутствия светоощущения. При этом отёк диска и сетчатки уменьшился, в периферии сетчатки стало меньше пигмента. Флуоресцентная ангиография в сочетании с индоцианиновой не показала заполнения сосудов сетчатки, лишь крупные сосуды сосудистой оболочки заполнились на 54-й секунде. ОКТ-ангиография не выявила кровотока ни в одном слое сетчатки и в хориокапиллярном слое. ОКТ показала множественные расслоения сетчатки и атрофическое истончение её периферии.

Через 4 недели зрение не изменилось, внутриглазное давление составило 12,7 мм рт. ст.; на глазном дне сохранялись бледный отёчный диск, белые линейные изменения сосудов, окклюзия периферических сосудов, диффузный серовато-белый отёк и макулярный отёк. Через 7 месяцев давление было 11,7 мм рт. ст., а ОКТ показала атрофию сетчатки, нарушение её строения и частичное тяговое действие эпиретинальной мембраны. На 9-м месяце лазерная офтальмоскопия выявила серовато-белую эпиретинальную мембрану на диске и вокруг него, дезорганизацию сетчатки и пятнистые отложения пигмента на периферии. Зрение так и не вернулось.

Как авторы объясняют механизм

В обсуждении подчёркнуто, что окологлазничная область богата сосудами и потому опасна для филлеров. Дорзальная носовая артерия является конечной ветвью глазной артерии и через угловую артерию соединяется с ветвями лицевой артерии. По анатомическим данным, на которые ссылаются авторы, диаметр угловой артерии составляет около 0,6-1 мм. Частицы ряда продуктов ГК, по тем же данным, достигают 400 мкм, то есть меньше просвета сосуда, поэтому при неправильной технике, например при чрезмерном давлении, филлер может попасть в центральную артерию сетчатки по ходу тока крови или против него.

Согласно принятой, по словам авторов, теории ретроградной эмболии, когда давление при введении превышает диастолическое давление в артерии в месте инъекции, материал проходит в основной ствол глазной артерии. После прекращения введения и снижения давления он уходит в её ветви. Если давление выше диастолического в самой глазной артерии, эмболы могут достигать внутренней сонной артерии и перекрывать мозговые артерии, чем авторы объясняют сочетание слепоты и очагов ишемии в мозге.

Важна и глубина: центральные и околоцентральные артерии области глабеллы лежат на средней глубине всего 2,7-3,0 мм в подкожном слое, и их легко проколоть. Автологичный жир, по данным цитируемой работы, из-за размера и вязкости чаще закупоривает проксимальные сосуды, а ГК может перекрывать дистальные ветви. Авторы приводят данные работы с 60 случаями потери зрения после филлеров на ГК: инъекции в нос составили 56,3%, в глабеллу 27,1%, в лоб 18,8%. Эти зоны названы основными зонами высокого риска. У описанной пациентки инъекция выполнена в корень носа, где проходит дорзальная носовая артерия.

Типичные признаки и прогноз по литературе

По описанию авторов, ОГА проявляется внезапной безболезненной тяжёлой потерей зрения, чаще до отсутствия светоощущения, ишемической нейропатией и афферентным зрачковым дефектом. На глазном дне обычно виден диффузный отёк всей сетчатки, как правило без «вишнёвой косточки» в макуле. В переднем отделе часто бывает неинфекционное воспаление, в том числе отёк роговицы, опалесценция влаги и расширение зрачка более 5 мм. Нередки боль, офтальмоплегия или косоглазие, на МРТ могут быть очаги инфаркта мозга. В области закупоренных артерий кожа бледнеет, становится пятнистой или некротизируется. У этой пациентки, по оценке авторов, находки соответствовали такой картине.

Единых рекомендаций по лечению ятрогенной ОГА, как отмечено в статье, нет. К стандартным мерам относят снижение внутриглазного давления (массаж глаза под контролем глазного дна, парацентез передней камеры, метазоламид внутрь), антикоагулянты, глюкокортикоиды и гипербарическую оксигенацию, обычно вместе с артериальным или венозным тромболизисом. Тромболизис авторы называют наиболее прямым методом, а сочетание тканевого активатора плазминогена с гиалуронидазой, возможно, эффективнее одной гиалуронидазы. Но все эти подходы, по их же словам, требуют более надёжных доказательств.

По литературе, на которую они ссылаются, общая частота восстановления зрения ниже 20% (30 из 146 случаев), при неполной окклюзии прогноз заметно лучше, а если лечение начато в первые 4,5 часа, восстановление зрения близко к 50%. Для пациентки авторы пишут, что она упустила оптимальное окно, системное лечение началось уже после эмболизации, наступил ишемический некроз сетчатки, и восстановить зрение было невозможно.

Что предлагают для профилактики

Авторы исходят из того, что эффективных способов спасти зрение после такого осложнения сейчас нет, поэтому главное значение имеет профилактика. Они называют четыре направления. Первое: хорошо знать расположение и глубину лицевых сосудов и вводить филлер в надкостничную плоскость или в поверхностную дерму, считая их безопаснее глубокого подкожного слоя. Второе: работать медленно и аккуратно, держать давление при введении низким (ниже 100 мм рт. ст.) и медленно перемещать иглу.

Третье: подбирать инструмент. Рекомендуется использовать канюли подходящего размера (в тексте указано «25G и крупнее»), а риск прокола стенки артерии у канюль 27G и тоньше, как сказано, существенно выше. Четвёртое: применять прицельное пальцевое сдавление, которое перекрывает крупные окологлазничные сосуды и предотвращает случайный обратный ток филлера. Секционное исследование, на которое ссылаются авторы, подтвердило, что сдавление корня носа при введении, особенно в носу, снижает вероятность попадания филлера в орбиту. В заключение авторы призывают укреплять осознание риска, повышать мастерство, стандартизировать процедуры и продумывать планы неотложной помощи.

Ограничения и как читать этот случай

Это описание одного пациента, поэтому оно показывает возможность осложнения и ход события, но не его частоту и не закономерности. Оценить, как сработало лечение, нельзя: контрольной группы нет, терапия была комбинированной, а лечение началось поздно, поэтому причину отсутствия улучшения определить нельзя. Данных об использованном препарате, объёме, игле или канюле, технике, точке введения и опыте специалиста в тексте нет, поэтому практических выводов о конкретном способе инъекции из самого случая сделать нельзя.

В тексте есть несколько расхождений. В аннотации указано 10-месячное наблюдение, а последний описанный осмотр проведён на 9-м месяце. Показатель восстановления зрения записан как «менее 20% (30/146)», хотя по расчёту составителя 30 из 146 составляют около 20,5%. Доли по зонам инъекции (56,3%, 27,1% и 18,8%) по расчёту составителя в сумме дают 102,2%. Во введении слепота описана как следующая за инъекцией, а в обсуждении как возникшая во время неё. Заключение о профилактике опирается на цитируемую литературу, а не на данные самого случая. Для косметолога главный вывод не в схеме лечения, а в том, что при внезапной потере зрения, боли или изменениях кожи после инъекции нужна немедленная помощь офтальмолога и экстренная маршрутизация.

Термины

Окклюзия глазной артерии (ОГА)

Закупорка глазной артерии, которая снабжает кровью сетчатку и сосудистую оболочку; приводит к резкой потере зрения, нередко до отсутствия светоощущения.

Центральная артерия сетчатки

Ветвь глазной артерии, питающая внутренние слои сетчатки; её окклюзия даёт сходную картину, поэтому в этом случае сначала ошиблись с диагнозом.

Ретроградная эмболия

Перенос частиц филлера против тока крови, если давление при введении выше давления в артерии; так материал может дойти до глазной артерии.

ОКТ и ОКТ-ангиография

Оптическая когерентная томография показывает слои сетчатки, а её ангиографический вариант позволяет увидеть кровоток без введения контраста.

Светоощущение (NLP)

Способность глаза различать свет; отсутствие светоощущения означает самую тяжёлую степень потери зрения.

Эпиретинальная мембрана

Тонкая плёнка на поверхности сетчатки, которая может тянуть её и искажать строение.