Анализ факторов риска сосудистых окклюзий после инъекций дермальных филлеров: систематический обзор и метаанализ

Зачем понадобилось это исследование

Дермальные филлеры относятся к самым востребованным эстетическим процедурам. Они используются для восстановления объёма, улучшения контуров лица и уменьшения морщин. Во введении названы материалы: гиалуроновая кислота (ГК), гидроксиапатит кальция (CaHA) и поли-L-молочная кислота (PLLA). Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, одним из самых серьёзных осложнений остаётся сосудистая окклюзия. Авторы описывают её как редкое событие (в тексте указана частота 0,05-0,01%), которое может привести к ишемии тканей, некрозу, необратимой потере зрения и инсульту.

Механизм, по описанию авторов, состоит в том, что филлер случайно попадает в сосуд или сдавливает его снаружи, нарушая кровоток или вызывая вазоспазм. В литературе в качестве факторов риска называют технику инъекции, анатомическую зону, тип филлера и сосудистую анатомию пациента. Однако большая часть данных, по словам авторов, анекдотична или основана на небольших описаниях случаев и серий, которые плохо обобщаются.

Цель работы: систематически проанализировать литературу о сосудистых окклюзиях после филлеров любых типов, выявить и количественно оценить факторы риска (демография, зона инъекции, техника, материал филлера, вовлечённый сосуд) и дать практические ориентиры для безопасности процедур.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Критерии включения: подтверждённые случаи сосудистой окклюзии после инъекций филлеров, наличие данных о демографии пациентов, анатомической зоне, технике и типе филлера, чёткие диагностические критерии. Допускались исследования случай-контроль, когортные и серии случаев с подробными данными. Исключали публикации не на английском языке без перевода, работы с недостаточными данными и посвящённые другим осложнениям.

Поиск, согласно разделу методов, проводили в PubMed, Embase и Cochrane Library по ключевым словам «vascular occlusion», «dermal fillers», «risk factors», «injectable complications». В приложении к статье приведены строки поиска для PubMed, Google Scholar и Cochrane, без Embase; даты поиска в тексте не указаны. Скрининг шёл в два этапа (названия и аннотации, затем полный текст) двумя независимыми рецензентами, разногласия решал третий. Число найденных и отсеянных записей приведено только на рисунке PRISMA, в извлечённом тексте его нет.

Качество оценивали по чек-листу Института Джоанны Бриггс для описаний случаев (восемь вопросов, от демографии до выводов для практики). Все 14 работ получили итоговую оценку «включить», при этом по отдельным вопросам встречались ответы «нет» или «неясно», чаще всего по восьмому вопросу.

Из каждой работы извлекали демографию, возраст, пол, материал филлера, зону инъекции, анамнез, вовлечённые сосуды и исход. Исход делили на «нет улучшения» и «частичное или полное улучшение». Использовали описательную статистику, отношения шансов (OR) рассчитывали по точному критерию Фишера, значимым считали p<0,05; анализ выполняли в R (пакет metafor) и SPSS 27.

Что вошло в анализ

В анализ вошли 14 публикаций 2009-2022 гг., большинство из США (57,1%). Это описания отдельных случаев и небольших серий; в таблице 1 перечислены Ansari, Jolly, Carle, Chou, Soares, Georgescu, Sung, Roberts, Kassir, Grunebaum, Pan, Beleznay, Thanasarnaksorn и Cassiano. Средний возраст пациентов 42,58±15,12 (единицы в тексте не указаны), женщины составили 71%, ГК вводили в 61,3% случаев. По таблице факторов риска можно насчитать 31 пациента: 22 женщины и 9 мужчин (расчёт составителя). Среди материалов были ГК (19 пациентов), CaHA (9) и прочие (3).

Распределение по зонам в таблице 3: лоб 7, нос 7, носогубные складки 7, глабелла 4, щека 4, периорбитальная область 2. По вовлечённым сосудам: центральная артерия сетчатки 6, лицевая артерия 6, глазничная артерия 5, множественные лицевые сосуды 4, ветвь артерии сетчатки 2, угловая артерия 2, прочие 6. Авторы в дискуссии называют наиболее часто вовлечёнными зоны со сложной сосудистой сетью - глабеллу, нос и носогубные складки.

Что получилось

Полное восстановление функциональных нарушений (потеря зрения, офтальмоплегия, боль) отмечено у 18 пациентов (58,06%). У 4 пациентов (12,9%) после длительного лечения улучшения не было, остались нерегрессирующие нарушения: рубец, стойкая потеря зрения, птоз и др. Разница между 27 пациентами с частичным или полным восстановлением и 18 с полным означает, что у 9 восстановление было частичным (расчёт составителя).

Единственный фактор, значимо связанный с исходом, - вовлечённый сосуд. Поражение мелких артерий (категория «прочие», например надглазничная, надблоковая и подглазничная ветви) давало лучшие шансы на восстановление: OR 9,67, p=0,02. Для остальных факторов связь не достигла значимости: пол OR 0,036 (p=0,8), тип филлера OR 6,64 (p=0,21), зона инъекции OR 1,48 (p=0,24), срок до обращения OR 3,13 (p=0,42). При этом в таблице видно, что без улучшения остались 4 пациента: по одному с поражением глазничной артерии, «прочих» сосудов, а также двое с поражением ветви артерии сетчатки. То есть значимый OR отражает несколько событий, а оценка очень неточна.

По времени обращения распределение такое: сразу 13 пациентов (2 без улучшения), менее суток 6, от 1 до 5 дней 10 (1 без улучшения), более 5 дней 2 (1 без улучшения). Авторы пишут, что задержка более пяти дней коррелировала со стойкими дефицитами, но она основана на двух пациентах, и связь статистически не значима (p=0,42).

При окклюзиях, связанных с ГК, гиалуронидазу, по утверждению авторов, вводили во всех случаях; частичное или полное восстановление отмечено в 84,2% (в таблице 16 из 19 пациентов с ГК, расчёт составителя). Авторы называют гиалуронидазу терапией первой линии. В качестве дополнительных мер в отдельных случаях упоминаются нитроглицериновая паста, аспирин, кортикостероиды, гипербарическая оксигенация, массаж и тёплые компрессы. Эффективность этих мер отдельно не оценивалась.

Шкала риска тяжёлого исхода

На основе объединённых OR авторы присвоили баллы каждому фактору: пол (женский 2, мужской 1), материал (ГК 3, CaHA 2, прочие 1), зона (глабелла и периорбитальная 3, лоб и нос 2, щека 1, носогубная складка 0), сосуд (глазничная артерия 4, центральная артерия сетчатки 3, ветвь артерии сетчатки 2, лицевая и угловая 1, прочие 0), срок (более 5 дней 2, менее 5 дней 1, сразу 0). Максимум составляет 14 баллов. Менее 4 баллов - низкий риск, 4-9 - умеренный, более 9 - высокий; сумма выше 9, по утверждению авторов, указывает на тяжёлую, часто рефрактерную к лечению заболеваемость.

Шкалу применили к 18 пациентам из таблицы 5: у 12 риск оказался умеренным, у 6 высоким, низкого риска не было (расчёт составителя). Высокий риск получили в основном случаи с поражением глазничной артерии или центральной артерии сетчатки. Авторы видят в шкале основу для индивидуализации техники (например, канюли в зонах риска) и наблюдения после процедуры.

Как авторы объясняют результаты

Преобладание женщин (71%) авторы связывают прежде всего с тем, что женщины чаще обращаются за эстетическими процедурами, но допускают и анатомические отличия. Частое участие ГК они объясняют распространённостью продукта, его биосовместимостью и обратимостью гиалуронидазой, а не большей склонностью ГК закупоривать сосуды по сравнению с CaHA или PLLA.

Зону введения авторы считают важнейшим параметром риска: глазничная и угловая артерии связаны с кровообращением сетчатки, что объясняет слепоту и обширный некроз. Лучший прогноз при поражении мелких артерий объяснён их малым калибром и ограниченной зоной кровоснабжения. Раннее распознавание, по их мнению, критично: бледность, боль и сетчатое ливедо должны вести к немедленному прекращению инъекции и действиям по устранению.

В обсуждении перечислены меры профилактики: использование тупоконечных канюль вместо игл в зонах риска, медленное ретроградное введение, повторная аспирация, предварительное картирование сосудов с помощью УЗИ, учёт сосудистых заболеваний, тромбоэмболических событий и прежних реакций на филлеры. Важно понимать, что это рекомендации авторов, а не результаты данного анализа: он не сравнивал иглы с канюлями или аспирацию с её отсутствием. Утверждение о меньшей частоте окклюзий в боковой части щеки и в области челюсти также приведено без собственных данных.

Ограничения

Авторы указывают зависимость от описаний случаев и ретроспективных данных с присущими таким данным смещениями, неоднородность методов, пациентов и филлеров, непоследовательное определение окклюзии и исходов, акцент на тяжёлых и нетипичных событиях при вероятной недоучтённости лёгких и преходящих эпизодов. Небольшая выборка не позволила провести подгрупповые анализы по демографии, сопутствующим заболеваниям и техникам.

К этому можно добавить расхождения, найденные в тексте. Диапазон лет 2009-2022 не согласуется с включением работы Soares 2023 г. В методах назван Embase, а в приложении Google Scholar. Утверждение, что гиалуронидаза применялась при всех осложнениях с ГК, не совпадает с таблицей 1, где для части ГК-случаев указаны только другие меры. Текст называет поражение мелких артерий «незначительно» лучшим, хотя OR составляет 9,67. Шкала риска создана на тех же данных, на которых оценивалась, и внешней проверки не проходила. Раздел о раскрытии конфликтов интересов и финансировании в извлечённом тексте пуст.

Что взять в практику

Для практики работа полезна как систематизация сообщённых случаев: чаще всего осложнения связаны с глабеллой, носом и носогубными складками, а более благоприятный исход чаще отмечался при быстром обращении и введении гиалуронидазы при ГК-окклюзии. Эти выводы не доказывают причинность и не позволяют оценить риск в обычной практике, потому что в выборке только пациенты с уже развившимся осложнением.

Баллы шкалы не следует использовать для отказа от процедуры или выбора лечения: она не проверена на независимых данных. Пациенту нельзя гарантировать отсутствие осложнений или восстановление при окклюзии. Практический смысл - готовность к немедленному распознаванию признаков (бледность, боль, ливедо), наличие протокола действий и гиалуронидазы, знание сосудистой анатомии опасных зон.

Термины

Сосудистая окклюзия

Закупорка или сдавление сосуда филлером, ведущие к ишемии тканей, некрозу или потере зрения.

Отношение шансов (OR)

Мера связи фактора с исходом; значение выше 1 означает более высокие шансы исхода, при малых выборках оценка неточна.

Чек-лист JBI для описаний случаев

Инструмент Института Джоанны Бриггс из восьми вопросов для оценки качества описаний клинических случаев.

Гиалуронидаза

Фермент, расщепляющий гиалуроновую кислоту; в статье рассматривается как терапия первой линии при окклюзиях, связанных с ГК.