УЗИ-анатомия угловой артерии у живых людей: практические выводы для введения филлера в грушевидную ямку

Зачем понадобилось

Грушевидное пространство - углубление у основания крыла носа, на стыке носа и щеки. Его часто корректируют филлерами, чтобы смягчить начало носогубной складки и поддержать основание крыла. Глубокое введение - надкостнично, прямо на кость - долго считалось безопасным, поскольку угловая артерия, по распространённому представлению, проходит ближе к коже, чем к кости.

Однако серьёзные осложнения при этой технике всё равно случаются. Авторы исходят из того, что ход угловой артерии сильно варьирует, и одних анатомических знаний недостаточно, чтобы гарантировать безопасность инъекции. Чтобы понять, насколько велика эта вариабельность у живых людей, они измерили положение артерии с помощью допплеровского ультразвука.

О чём исследование

Статью опубликовали А. Франческелли, М. Каццулани, С. У. Урсо, П. Молинари, М. Пилуду, М. Цуккаро, Л. Бастиани и Дж. Мости в Aesthetic Surgery Journal Open Forum в 2024 году. Это диагностическое исследование, уровень доказательности 4.

Цель - измерить ход и глубину угловой артерии в грушевидном пространстве у здоровых добровольцев. Финансирования не было, конфликт интересов авторы отрицают.

Как проводили

Это наблюдательное неинвазивное исследование в пяти центрах Италии. Никакие препараты не вводились. По словам авторов, итальянские власти не требуют этического одобрения для такого рода исследований; участники подписали информированное согласие.

Включали здоровых взрослых 18-75 лет, которым никогда не выполнялись процедуры в грушевидном пространстве. Исключали людей с системными заболеваниями кожи, беременных и кормящих, а также тех, у кого в этой зоне были эстетические процедуры или осложнения.

Сканирование выполняли портативным аппаратом Clarius HD3 с линейным датчиком 20 МГц. Пациент сидел полулёжа, голова была наклонена в сторону исследуемой стороны. Датчик устанавливали вертикально в углу между латеральной частью ноздри и щекой. Важная деталь - техника «без касания»: толстый слой геля позволял не сдавливать кожу датчиком, ведь даже лёгкое давление может сместить или пережать поверхностную артерию и исказить измерения. Сканировали обе стороны лица.

Измеряли расстояние от угловой артерии до кожи и до надкостницы. Если артерия лежала прямо на надкостнице, записывали 0,1 мм; если она проходила латеральнее грушевидного пространства, оба расстояния записывали как 0. Связь с полом оценивали t-тестом, с возрастом - коэффициентом Спирмена и линейной регрессией с поправкой на пол.

Кто участвовал

В исследование вошли 166 добровольцев: 149 женщин и 17 мужчин в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст 49,8 ± 13,1 года. Это дало 332 измерения - по одному на каждую половину лица.

Что получилось

Средняя толщина мягких тканей грушевидного пространства - от эпидермиса до надкостничного слоя - составила 9,11 ± 2,4 мм. Угловая артерия в среднем располагалась на глубине 3,6 ± 1,7 мм от кожи и на расстоянии 5,1 ± 2,9 мм от кости. То есть в среднем она действительно ближе к коже - но за средними значениями скрывается большой разброс.

Распределение расстояний от артерии до кости на 332 половинах лица выглядело так. Более 3 мм - 187 случаев (56,3%). От 2 до 3 мм - 71 (21,4%). От 1 до 2 мм - 47 (14,2%). 1 мм и меньше - 8 (2,4%). Непосредственно на кости (0,1 мм) - 2 случая (0,6%). В 17 случаях (5,1%; 9 справа и 8 слева) артерия в грушевидном пространстве не обнаружена: она проходила латеральнее.

Таким образом, в 38,6% случаев артерия находилась ближе 3 мм к кости, а примерно в 3% - на кости или в пределах 1 мм от неё. Значимых различий по полу и связи с возрастом не выявлено: в регрессионной модели ни один показатель не достиг значимости, ближе всего к порогу было расстояние до кости справа (p = 0,058).

Для наглядности: из каждых ста половин лица примерно у 56 артерия лежала дальше 3 мм от кости, у 21 - на расстоянии 2-3 мм, у 14 - 1-2 мм, у трёх - на кости или в пределах миллиметра, а ещё у пяти её вообще не было в грушевидном пространстве. Предсказать по внешнему виду, к какой группе относится конкретный пациент, нельзя: связи с возрастом и полом не обнаружено.

Безопасность

Само исследование было полностью неинвазивным и не сопровождалось вмешательствами. Его смысл - в безопасности будущих инъекций. Авторы приводят иллюстрацию пациентки с нарушением кровоснабжения после введения филлера в грушевидное пространство как пример того, к чему может привести попадание в артерию или её сдавление.

Главный вывод для безопасности: глубокое надкостничное введение в этой зоне нельзя считать заведомо безопасным, поскольку у части людей артерия лежит практически на кости.

Как авторы объясняют результаты

Авторы трактуют полученную вариабельность так: в большинстве случаев угловая артерия проходит ближе к коже, примерно в 5% - латеральнее грушевидного пространства, но в 38,6% она лежит ближе 3 мм к кости, а примерно в 3% - на кости или в пределах 1 мм.

Из этого они делают несколько практических выводов. Надкостничное введение не может считаться безопасным по умолчанию. Болюсного введения в этой зоне следует избегать. Аспирационная проба ненадёжна как тест безопасности. Ультразвук, по их мнению, неинвазивен, быстр, недорог и выполним в обычной клинике, поэтому авторы рекомендуют ультразвуковую оценку перед введением филлера в эту зону.

Почему эта зона требует особого внимания

Угловая артерия - конечная ветвь лицевой артерии, которая поднимается вдоль боковой поверхности носа к внутреннему углу глаза. В этой области сосуды лица соединяются с ветвями, связанными с кровоснабжением глаза, поэтому окклюзия здесь может иметь последствия не только для кожи. Именно поэтому зона у крыла носа традиционно относится к областям повышенного риска при работе с филлерами.

Правило вводить препарат глубоко, на кость, возникло как способ уйти от поверхностно лежащих сосудов. Это исследование показывает, что для угловой артерии такое правило работает в большинстве, но не во всех случаях. Средняя толщина мягких тканей в грушевидном пространстве - около 9 мм, и при расстоянии от артерии до кости меньше 1-2 мм игла или канюля, поставленная на кость, может оказаться в непосредственной близости от сосуда.

Важно и то, что речь идёт о живых людях, а не об анатомических препаратах. На трупном материале сосуды спадаются, ткани меняют толщину, и измерения глубины могут отличаться от прижизненных. Ультразвук позволяет увидеть сосуд с кровотоком в естественном положении, хотя, как признают авторы, сопоставления с анатомическими данными в этой работе не было.

Сильные стороны и место работы

К сильным сторонам исследования относятся большая для такого рода работ выборка - 166 человек и 332 измерения, - участие пяти центров, единое оборудование и простая стандартизированная техника, которую можно воспроизвести в обычной клинике.

По сути, это прикладное анатомическое исследование: оно не проверяет, снижает ли предварительное УЗИ частоту осложнений, а показывает, насколько ненадёжны допущения о «безопасной глубине». Следующим шагом могли бы стать исследования, в которых сравнивается частота сосудистых осложнений при инъекциях с ультразвуковым картированием и без него.

Ограничения

Авторы признают, что результаты не сопоставлялись с данными анатомических, хирургических или ангиографических исследований. Точность зависит от правильной техники - положения датчика, достаточного количества геля и сканирования без давления. Измерения проводили пять операторов, хотя, по словам авторов, на одинаковом оборудовании и по единой методике; согласованность между операторами не оценивалась.

В тексте есть мелкие несоответствия: в аннотации доля случаев с расстоянием до кости более 3 мм указана как 57%, а в результатах - 56,3%; в таблице регрессии две строки подписаны как «расстояние до кожи справа», что, по-видимому, ошибка подписи. Выборка состояла в основном из женщин, поэтому вывод об отсутствии различий по полу опирается на небольшое число мужчин.

Также исследование не включало людей, которым уже вводили филлер в эту зону, поэтому неизвестно, как меняется положение артерии после предыдущих инъекций, а именно такие пациенты часто приходят на повторную коррекцию.

Что взять в практику

Главный урок - не полагаться на «безопасную глубину». Распространённое правило «на кости артерии нет» в грушевидном пространстве не работает примерно у каждого тридцатого человека, а почти у 40% артерия проходит ближе 3 мм к кости. Индивидуальная анатомия может сильно отличаться от учебной схемы.

Если в клинике есть портативный ультразвук, разумно картировать угловую артерию перед инъекцией в эту зону. Авторы описывают простую воспроизводимую технику: датчик 20 МГц вертикально в углу между ноздрей и щекой, толстый слой геля, без давления, обе стороны лица. Если ультразвука нет, по рекомендациям авторов стоит избегать болюсного введения и не опираться на аспирационную пробу как на гарантию безопасности.

Наконец, работа напоминает, что асимметрия обычна: артерия могла проходить по-разному справа и слева, поэтому оценивать стоит каждую сторону отдельно.

Ультразвуковое картирование не заменяет знания анатомии и техники безопасного введения, а дополняет их: медленное введение малыми порциями и готовность к немедленной помощи при признаках сосудистого осложнения остаются обязательными.

Вопросы, которые задают пациенты

Опасно ли вводить филлер у крыльев носа? Эта зона богата сосудами; в исследовании угловая артерия у почти 40% людей проходила ближе 3 мм к кости, а у 3% - практически на ней.

Зачем делать УЗИ перед филлером? Ультразвук позволяет увидеть, где именно проходит артерия у конкретного человека, и выбрать более безопасное место и глубину введения.

Больно ли это исследование? Оно неинвазивное: датчик прикладывают через слой геля без давления.

Одинаково ли расположена артерия у всех? Нет, расположение сильно различалось у разных людей и даже между двумя сторонами лица; связи с возрастом и полом не выявлено.

Может ли врач проверить безопасность аспирацией? Авторы считают аспирационную пробу ненадёжной для этой цели.

Термины

Грушевидное пространство

Углубление у основания крыла носа на стыке с щекой, которое корректируют филлерами.

Угловая артерия

Конечная ветвь лицевой артерии, идущая вдоль боковой поверхности носа к углу глаза.

Надкостничное введение

Введение филлера глубоко, непосредственно на поверхность кости.

Аспирационная проба

Оттягивание поршня шприца перед введением, чтобы проверить, не находится ли игла в сосуде.