Витилиго после биологической противовоспалительной терапии: обзор описанных случаев

Зачем понадобилось это исследование

Витилиго - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, при котором исчезают функционирующие меланоциты эпидермиса. Это одно из распространённых кожных заболеваний: пожизненная распространённость в мире оценивается в 0,36%. Причины многофакторные. Генетика важна - полногеномные исследования выявили более 50 участков предрасположенности, многие общие с другими аутоиммунными болезнями. Но у однояйцевых близнецов совпадение составляет лишь 23%, а значит, велика роль внешних триггеров: травмы кожи (феномен Кёбнера), фенольных соединений, стресса.

Некоторые лекарства явно вызывают депигментацию, похожую на витилиго: ингибиторы контрольных точек иммунитета (ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб) и ингибиторы CDK4/6 (палбоциклиб, рибоциклиб). А вот данные о моноклональных антителах против воспалительных цитокинов - препаратах для лечения псориаза, атопического дерматита, ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний кишечника - скудны и противоречивы.

Итальянские авторы из Миланского университета (M. Romagnuolo, S. Alberti Violetti и соавторы, журнал Frontiers in Immunology, 2026) провели обзорное (scoping) исследование литературы о случаях впервые возникшего витилиго на фоне биологической терапии, направленной на воспалительные цитокины.

Вопрос практический. Биологические препараты применяют всё шире - при псориазе, атопическом дерматите, ревматоидном артрите, болезни Крона, гнойном гидрадените. Многие из этих пациентов приходят и к косметологу. Если на фоне лечения появляются белые пятна, важно понимать, может ли это быть связано с препаратом, нужно ли его менять и что ждёт пациента дальше.

Как проводили

Поиск вели в MEDLINE (через PubMed) и Web of Science с октября по 31 декабря 2025 года по сочетанию терминов «витилиго», «биологические препараты/моноклональные антитела/анти-ФНО» и «индуцированный/парадоксальный/начало». Дополнительно проверяли списки литературы.

Двое исследователей независимо отбирали работы, третий разрешал разногласия; включали только англоязычные статьи.

Исключали: витилиго, появившееся на местах очищения от другой болезни (например, псориаза или экземы); единичные описания случаев без фотографий; ухудшение уже имевшегося витилиго.

Из 916 записей после удаления 623 дубликатов просмотрели 293, полные тексты - 42, и в обзор вошли 18 работ с 39 пациентами. Статистика только описательная; формальная оценка качества не проводилась; доз препаратов в исходных работах не приводилось.

Кто эти пациенты

Из 39 пациентов 24 мужчины (62%) и 15 женщин (38%), средний возраст 43 ± 16,3 года (у мужчин - 39 лет, у женщин - 44,5).

Самая крупная серия - 18 пациентов Méry-Bossard и соавторов (2017); Ren и соавторы (2023) описали четыре случая на дупилумабе, Nieto-Benito и соавторы (2020) - два на секукинумабе; остальные работы - в основном по одному пациенту.

Все пациенты получали биологические препараты по поводу иммуноопосредованных заболеваний: псориаза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, язвенного колита, болезни Крона, увеита, гнойного гидраденита, атопического дерматита, псориатического артрита.

Какие препараты

Адалимумаб - 13 пациентов (33%), инфликсимаб - 6 (16%), цертолизумаба пэгол - 3 (8%). Вместе ингибиторы ФНО-α дали 22 случая из 39, то есть более половины.

Иксекизумаб - 5 (13%) и секукинумаб - 3 (8%) - ингибиторы IL-17A. Устекинумаб (против IL-12/23) - 4 (10%). Дупилумаб (против IL-4/13) - 4 (10%). Абатацепт, блокирующий костимуляцию Т-клеток, - 1 (2%).

Что получилось

Медиана времени от начала биологической терапии до появления витилиго - 5 месяцев (от 1,5 до 24). В серии Méry-Bossard среднее время составило 13,9 ± 16,5 месяца (медиана 10).

Лицо и шея были затронуты у 13 пациентов (33%). Два случая были сегментарными: в правой нижнечелюстной области и на туловище с левой рукой. Встречались поражения туловища, конечностей, кистей, стоп, подмышек, пальцев; у некоторых - поседение прядей волос.

Биологический препарат отменили или заменили у 10 пациентов (26%): например, инфликсимаб на устекинумаб, адалимумаб на этанерцепт или устекинумаб. Витилиго лечили местными кортикостероидами, такролимусом или пимекролимусом, эксимерным лазером, узкополосным УФВ, циклоспорином внутрь, местным псораленом.

Исходы: стабилизация - у 16 пациентов (41%), восстановление пигмента разной степени - у 14 (36%), прогрессирование - у 3 (8%), нет данных - у 6 (15%). Отдельные примеры: полная ремиссия через месяц у пациента на инфликсимабе; 75% восстановления пигмента через три месяца у 72-летней женщины на иксекизумабе; у трёх из четырёх пациентов на дупилумабе пигмент вернулся.

Продолжительность биологической терапии известна лишь у 8 из 39 пациентов (медиана 4,5 месяца).

Обращает внимание преобладание мужчин (62%), тогда как само витилиго встречается у мужчин и женщин одинаково часто. Возможно, это отражает структуру показаний - например, анкилозирующий спондилит и псориаз чаще встречаются у мужчин, - а не особую предрасположенность к лекарственному витилиго.

Важно и то, что у трети пациентов поражение затронуло лицо и шею - косметически значимые зоны, где пятна особенно заметны и сильнее влияют на качество жизни.

Как авторы объясняют результаты

Ингибиторы ФНО-α известны «парадоксальными» реакциями - чаще всего псориазом. Предполагаемый механизм: блокада ФНО нарушает созревание плазмоцитоидных дендритных клеток и вызывает избыток интерферонов I типа. Интерфероны, вместе с IFN-γ, участвуют в развитии витилиго - это подтверждает и эффективность руксолитиниба, блокирующего путь IFN-γ.

Повышенный ФНО-α связан с активностью витилиго, но попытки лечить витилиго ингибиторами ФНО в пилотных исследованиях дали неудовлетворительные результаты. В 10-летней корейской популяционной когорте (Bae и соавторы, 2018) риск витилиго у получавших ингибиторы ФНО был примерно вдвое выше, особенно у пациентов моложе 40 лет.

Для ингибиторов IL-17A: пилотное исследование секукинумаба при активном витилиго было досрочно прекращено, потому что у большинства пациентов болезнь прогрессировала. Исследователи предположили, что блокада Th17 сдвигает иммунный ответ в сторону Th1 - главного двигателя витилиго. Антитело против IL-23 тилдракизумаб в пилотном исследовании не дало значимого восстановления пигмента.

Для дупилумаба механизм также гипотетический: подавление Th2-ответа может усиливать Th1.

Главный вывод авторов: у всех пациентов было иммуноопосредованное заболевание, которое само по себе повышает риск витилиго. Псориаз увеличивает риск витилиго примерно втрое; витилиго связано с воспалительными заболеваниями кишечника, увеитом и ревматоидным артритом. В опросе 2848 пациентов с витилиго 61,8% сообщили хотя бы об одном атопическом заболевании, 24% - об атопическом дерматите; атопический дерматит повышает риск витилиго у взрослых (отношение шансов 4,46) и детей (2,83). Поэтому связь с препаратом может быть случайной.

Логика «перекоса» иммунного ответа заслуживает пояснения. Иммунная система работает как система противовесов: Th1, Th2 и Th17 частично сдерживают друг друга. Блокада одного звена - например, Th2 при атопическом дерматите или Th17 при псориазе - теоретически может ослабить сдерживание другого, Th1, а именно Th1-ответ с интерфероном-гамма и цитотоксическими Т-клетками разрушает меланоциты при витилиго. Это объясняет, почему препараты с совершенно разными мишенями могут давать сходный эффект. Но авторы подчёркивают, что это гипотеза, а не доказанный механизм.

Безопасность

В официальных инструкциях адалимумаба, инфликсимаба и цертолизумаба (EMA), а также ингибиторов IL-17, устекинумаба и дупилумаба витилиго не указано как нежелательное явление, даже по данным пострегистрационного наблюдения. Описанные случаи - это сигнал, а не доказательство причинной связи.

Ограничения

Доказательства - в основном единичные описания случаев и маленькие серии, что не позволяет судить о причинности, частоте и факторах риска. Сведения о длительности лечения, наблюдении, сопутствующей терапии и объективной оценке пигментации часто отсутствуют. Почти у всех пациентов было иммуноопосредованное заболевание, которое само повышает риск витилиго.

Кроме того, период поиска очень короткий (октябрь-декабрь 2025 года), оценка риска систематической ошибки не проводилась, протокол не зарегистрирован. В серии Méry-Bossard исходы указаны для 17 из 18 пациентов. На странице статья помечена как «систематический обзор», хотя по сути это обзорное исследование.

Финансирование - частично Министерство здравоохранения Италии (программа Ricerca Corrente 2026); конфликта интересов авторы не заявили, генеративный ИИ не использовался.

Отдельно стоит сказать о публикационной предвзятости: необычные случаи с ярким исходом публикуют охотнее, а сколько пациентов на биологической терапии получили витилиго без публикации, неизвестно. Поэтому ни частоту, ни долю благоприятных исходов по такому обзору оценить нельзя.

Что взять в практику

Если у пациента на биологической терапии появились белые пятна, это может быть витилиго. Стоит направить его к дерматологу и сообщить лечащему врачу, назначившему препарат.

Отменять препарат автоматически не нужно: в большинстве случаев витилиго оставалось стабильным или поддавалось лечению, а отмена потребовалась примерно у четверти пациентов. Решение принимает врач, ведущий основное заболевание.

Пациентам с псориазом, атопическим дерматитом и другими иммунными заболеваниями полезно знать, что сама их болезнь повышает риск витилиго.

Для косметолога важно: перед процедурами, связанными с травмой кожи (лазер, пилинги, микронидлинг), у пациентов с активным витилиго учитывать феномен Кёбнера - появление новых пятен на местах повреждения.

Фотографирование кожи до начала биологической терапии и при появлении пятен помогает отслеживать динамику и отличать витилиго от других причин побледнения кожи, например от поствоспалительной гипопигментации на месте псориатических бляшек.

Вопросы, которые задают пациенты

«Может ли биологический препарат вызвать витилиго?» Описаны отдельные случаи, чаще всего на ингибиторах ФНО. Но доказать, что причина именно в препарате, а не в основной болезни, пока нельзя.

«Через сколько появляются пятна?» В описанных случаях - в среднем через 5 месяцев после начала лечения, от полутора месяцев до двух лет.

«Нужно ли отменять лечение?» Не обязательно. Примерно у четверти пациентов препарат меняли, но у многих витилиго оставалось стабильным или улучшалось на лечении.

«Можно ли восстановить пигмент?» Да, примерно у трети пациентов пигмент частично или полностью вернулся на местной терапии или фототерапии.

«Связаны ли псориаз или атопический дерматит с витилиго?» Да, эти заболевания сами по себе повышают риск витилиго.

«Если у меня уже есть витилиго, можно ли начинать биологическую терапию?» Этот обзор случаи ухудшения уже имевшегося витилиго не рассматривал. Решение принимает врач, взвешивая пользу лечения основной болезни; разумно наблюдать за пятнами и сообщать о любых изменениях.

Термины

Биологические препараты

моноклональные антитела и белковые препараты, блокирующие конкретные молекулы воспаления

Ингибиторы ФНО-α

препараты, блокирующие фактор некроза опухоли-альфа (адалимумаб, инфликсимаб и др.)

Парадоксальная реакция

появление на фоне биологической терапии болезни, которую препарат обычно лечит или которая с ним не ожидается

Феномен Кёбнера

появление новых очагов болезни на местах травмы кожи