Высокочастотное УЗИ при введении филлеров. Часть 1: верхняя треть лица

О чём этот обзор

Верхняя треть лица - височная область, лоб и межбровье - одна из самых опасных зон для введения филлеров. Здесь плотная сосудистая сеть и тесные связи между ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Филлер, попавший в артерию межбровья или лба, может с током крови попасть в глазную артерию и вызвать слепоту или инфаркт мозга. По данным, которые приводят авторы, на межбровье пришлось 27,1% описанных в 2019 году случаев слепоты после филлеров.

Высокочастотное ультразвуковое исследование с допплером позволяет без облучения в реальном времени видеть сосуды и положение канюли относительно них. Международная группа авторов из Швейцарии, США и Бразилии (Sigrist, Desyatnikova, Chammas, Vasconcelos-Berg; журнал Diagnostics, 2024) описывает ультразвуковую анатомию верхней трети лица и предлагает воспроизводимые методики введения филлеров под контролем ультразвука.

Это повествовательный обзор, основанный на собственной практике авторов, и рекомендации отражают их точку зрения. Участников, критериев отбора и статистики нет. Финансирования не было. Одна из авторов консультирует компанию GE Healthcare и получала исследовательский грант от Merz, другая сотрудничает с Galderma как лектор.

Механизм тяжёлых осложнений связан с анастомозами - соединениями между ветвями наружной сонной артерии, снабжающей лицо, и внутренней сонной артерии, которая через глазную артерию питает глаз и мозг. При введении под давлением филлер может пойти против тока крови в такой артерии и затем с током крови попасть в сосуды сетчатки или мозга. Именно поэтому межбровье, лоб, нос и висок считаются зонами наибольшего риска.

Традиционно безопасность обеспечивается знанием анатомии, выбором точек и слоёв, тупыми канюлями и медленным введением. Однако расположение сосудов у разных людей различается, и даже опытный специалист не может предсказать его точно. Ультразвук позволяет увидеть индивидуальную анатомию конкретного пациента.

Оборудование и подход

Авторы используют аппараты LOGIQ E10 с линейным датчиком 6-24 МГц, Venue Fit с датчиком 4-20 МГц и ACUSON Sequoia с датчиком 6-18 МГц. Датчик закрывают стерильной прозрачной плёнкой. Для введения применяют тупые канюли 22G или 25G или иглы 27G и 30G.

Предлагаются два режима. «Сканировать перед введением» - найти и отметить на коже ход артерий заранее. «Сканировать во время введения» - видеть канюлю в реальном времени. Предпочтительно изображение в плоскости, когда канюля видна по всей длине, а при приближении к сосуду используют поперечное изображение.

Минимальное безопасное расстояние от канюли до сосуда авторы предлагают в 1-2 мм, но признают, что оно научно не установлено.

Использование ультразвука требует определённых навыков: нужно уметь распознавать слои кожи и подкожных тканей, отличать артерии от вен с помощью допплера, видеть кончик канюли и удерживать его в поле зрения. Авторы признают, что это требует обучения и практики, но считают, что навык окупается снижением рисков.

Важно и то, что ультразвук показывает, куда именно попал филлер. Это помогает не только избегать сосудов, но и точнее размещать препарат в нужном слое, что влияет на эстетический результат.

Височная область

На ультразвуке в височной области различают 12 слоёв: от эпидермиса до кости, включая поверхностную височную фасцию, два листка глубокой височной фасции, височную мышцу и височный отросток жирового комка Биша. Важные сосуды - ветви поверхностной височной артерии, глубокие височные артерии и средняя височная вена.

Первая методика - подкожное введение тупой канюлей 22G длиной 50 мм через точку у заднего края скуловой дуги под контролем ультразвука в реальном времени. Вторая - межфасциальное введение той же канюлей в слой между поверхностной височной фасцией и поверхностным листком глубокой височной фасции, тоже с подтверждением положения в реальном времени.

Третья методика - надкостничное введение иглой 27G в точке на 1 см латеральнее височного гребня и на 1 см выше края глазницы. Авторы рекомендуют сначала просканировать область, чтобы исключить переднюю глубокую височную артерию. Когда игла достигает кости, её уже не видно на ультразвуке, так как она перпендикулярна датчику. Авторы отмечают, что в классической точке глубокая височная артерия встречается чаще, чем считалось.

Каждая из трёх методик имеет свои показания. Подкожное введение подходит для поверхностной коррекции и улучшения контура, межфасциальное позволяет восполнить объём в слое с меньшим количеством крупных сосудов, а надкостничное даёт глубокую опору. Выбор зависит от анатомии, степени западения виска и опыта специалиста.

Лоб и межбровье

На лбу выделяют 8 слоёв от эпидермиса до надкостницы. При динамическом сканировании видно, как лобная мышца сокращается единым целым, а подкожный жир уплотняется при образовании морщин. Главные артерии - надблоковая и надглазничная, ветви глазной артерии, а межбровье также снабжают центральная и парацентральная артерии.

Общие рекомендации для этой зоны: работать должны только опытные специалисты, использовать тупые канюли не тоньше 25G для снижения риска закупорки, сочетать оба режима сканирования и вводить небольшие количества гиалуроновой кислоты с низкой упругостью.

Межбровье. По данным Cotofana и соавторов, расстояние от надблоковой артерии до вертикальной морщины межбровья в покое составляет в среднем 10,6 мм у мужчин (от 2,9 до 19 мм) и 8,2 мм у женщин. Это значит, что артерия может проходить очень близко к морщине, и вслепую предсказать её положение невозможно.

Лоб. Классический подход - глубокое надкостничное введение с точкой входа канюли у височного гребня. Поверхностное введение авторы считают более рискованным. Ультразвук используют до и после каждого введения канюли. Надглазничная область: перед введением нужно найти надглазничное отверстие, артерию и целевой слой - жировой компартмент ROOF под круговой мышцей глаза.

Для коррекции морщин межбровья авторы рекомендуют сочетание с ботулотоксином и минимальные объёмы филлера, поскольку основная причина этих морщин - работа мышц, а риск введения в этой зоне особенно высок.

Безопасность

Главная цель ультразвукового контроля - профилактика сосудистых осложнений: закупорки артерии с некрозом кожи, слепоты и инсульта. Обзор не содержит данных о частоте осложнений при использовании ультразвука по сравнению с введением вслепую, но авторы считают, что визуализация сосудов и канюли в реальном времени снижает риск. Ультразвук не облучает и может использоваться сколько угодно раз.

Даже при использовании ультразвука риск не равен нулю: мелкие сосуды могут быть не видны, а положение канюли может меняться при движении пациента. Поэтому ультразвук дополняет, но не заменяет знание анатомии, правильную технику и готовность к осложнениям. Авторы подчёркивают, что безопасное расстояние до сосуда пока не установлено, и их предложение в 1-2 мм - ориентир, а не стандарт.

Обсуждение и сравнение с другими работами

Авторы сравнивают свой подход с предыдущими работами. В одних использовалось только картирование сосудов перед введением, в других описывалась анатомия без методики введения, в третьих - межфасциальное введение в висок. Их вклад - объединение анатомии и пошаговых техник с двумя режимами сканирования.

В литературе есть противоречия в анатомии лба: неясно, что именно видно на ультразвуке как гипоэхогенная полоса - лобная мышца или подкожный жир. Это показывает, что даже ультразвуковая анатомия этой зоны ещё уточняется.

Авторы признают недостатки метода: нужно специальное оборудование, обучение занимает время, а стоимость аппаратов высока. Тем не менее они считают, что ультразвук может повысить и безопасность, и эффективность введения филлеров.

Отдельно авторы говорят о необходимости образования: курсы по ультразвуковой анатомии лица и практике введения под контролем ультразвука должны стать частью подготовки специалистов, работающих с филлерами в зонах высокого риска.

Ограничения

Обзор основан на опыте авторов, без систематического поиска литературы и сравнительных данных. Количественных результатов и статистики нет. Предлагаемые безопасные расстояния не подтверждены. Анатомические описания в литературе противоречивы. В цитируемых данных о расстоянии от артерии до морщины у женщин приведён отрицательный диапазон, что, вероятно, является опечаткой. У двух авторов есть связи с производителями ультразвуковых аппаратов и филлеров.

Наконец, обзор посвящён только верхней трети лица - средняя и нижняя трети рассматриваются в следующих частях серии.

Данные о частоте осложнений при работе с ультразвуком и без него в обзоре не приводятся.

Что взять в практику

Верхняя треть лица - зона высокого риска, и работать здесь должны опытные специалисты. Даже без ультразвука важно знать ход надблоковой, надглазничной и височных артерий, использовать тупые канюли подходящего диаметра, вводить небольшие объёмы мягкого филлера медленно и с низким давлением.

Если есть возможность, ультразвуковое картирование сосудов перед введением в межбровье, лоб и висок позволяет увидеть индивидуальные особенности: у разных людей артерии проходят по-разному, и расстояние от артерии до морщины межбровья может составлять всего несколько миллиметров.

Для виска важно выбирать слой осознанно: подкожный, межфасциальный или надкостничный. При надкостничном введении в классической точке стоит помнить о передней глубокой височной артерии, которая встречается там чаще, чем принято думать.

Каждый специалист, работающий с филлерами в этой зоне, должен иметь протокол действий при сосудистых осложнениях, включая гиалуронидазу и порядок экстренной помощи при признаках нарушения зрения.

Вопросы, которые задают пациенты

«Почему филлер в межбровье опасен?» Здесь проходят артерии, связанные с сосудами глаза. Попадание филлера в такую артерию может вызвать нарушение зрения. Межбровье - одна из самых частых зон таких осложнений.

«Зачем делать УЗИ перед филлером?» Ультразвук показывает, где проходят сосуды у конкретного человека, и позволяет видеть канюлю во время введения. Это помогает избежать попадания в сосуд.

«Это больно и долго?» Ультразвуковое исследование безболезненно и проводится прямо перед процедурой или во время неё. Оно немного удлиняет процедуру.

«Что делать, если после филлера побледнела кожа или ухудшилось зрение?» Это экстренная ситуация, требующая немедленной помощи врача, проводившего процедуру, или скорой помощи.

«Почему не все врачи используют УЗИ?» Аппараты дороги, а работа под контролем ультразвука требует отдельного обучения. Метод постепенно распространяется, особенно для зон высокого риска.

Термины

Допплеровское исследование

ультразвуковой метод визуализации кровотока в сосудах

Надблоковая артерия

ветвь глазной артерии, проходящая в области межбровья

Канюля

тупая гибкая трубка для введения филлера, снижающая риск повреждения сосудов

Компартмент ROOF

жировой слой под круговой мышцей глаза в области брови