Агонисты рецепторов GLP-1 и эстетическая хирургия: периоперационная безопасность, сроки, устойчивость результата и состав тела

Зачем понадобилось это исследование

Агонисты рецепторов GLP-1 за короткое время стали одной из самых распространённых групп препаратов для снижения массы тела. По данным, приведённым в обзоре, семаглутид в дозе 2,4 мг приводил к средней потере массы тела 14,9% за 68 недель, а тирзепатид - до 20,9%. К 2024 году примерно каждый восьмой взрослый в США хотя бы раз применял препарат этой группы.

Эти пациенты закономерно приходят к эстетическим хирургам. По данным Американского общества пластических хирургов (ASPS) за 2024 год, более 800 000 эстетических пациентов принимали такие препараты. Среди тех, кто наблюдался у членов общества и получал агонист GLP-1, 20% уже перенесли пластическую операцию, а 39% рассматривали её. Число абдоминопластик составило 171 064 (рост на 1%), а общее число косметических операций - около 1,6 миллиона.

Возникает практический вопрос: что делать с препаратом вокруг операции. Агонисты GLP-1 замедляют опорожнение желудка, что важно для анестезии, меняют состав тела при похудении и могут влиять на заживление. При этом рекомендации обществ различаются, а надёжных клинических испытаний мало. Авторы мини-обзора поставили задачу свести имеющиеся данные по четырём темам: периоперационная безопасность, сроки вмешательства, устойчивость результата и состав тела, и предложить рабочую схему.

Как проводили

Работа представляет собой мини-обзор. Авторы искали литературу в PubMed, Embase и Google Scholar по август 2026 года включительно. Формальной количественной сводки собственных данных они не проводили: опираются на уже опубликованные наблюдательные исследования, метаанализы, согласительные документы профессиональных обществ и регистрационные испытания самих препаратов.

Среди использованных источников есть работа по остаточному содержимому желудка при эндоскопии и при ультразвуковом исследовании желудка у постели больного (POCUS), анализ почти миллиона пациентов, которым выполняли эндоскопию, и анализ экстренных операций у 23 679 пациентов с диабетом. Для эстетической хирургии привлечены ретроспективная серия из 80 пациентов с липоабдоминопластикой, когорта из 590 пациентов с контурной пластикой, подобранных по склонности, и метаанализ на 8944 пациентах. Также упомянут систематический обзор 2025 года по «лицу Оземпика», включивший 23 исследования.

В статье есть таблица 1 и мультидисциплинарный алгоритм, который авторы формулируют как основу, привязанную к стабильности веса и выраженности симптомов. Это предложение авторов, а не результат проспективной проверки.

Что получилось

По периоперационной безопасности главная проблема - остаточное содержимое желудка. В эндоскопических данных оно выявлено у 24,2% принимавших агонисты GLP-1 против 5,1% в сравнении, а при POCUS - у 56% против 19%. Анализ почти миллиона пациентов, которым выполняли эндоскопию, дал ОР аспирационной пневмонии 1,33. В то же время среди 23 679 пациентов с диабетом, оперированных в экстренном порядке, респираторные осложнения встречались с почти одинаковой частотой: 4,0% и 3,9%. Таким образом, сигнал есть, но он неоднороден.

Рекомендации обществ различаются. Согласно документу Американского общества анестезиологов 2023 года, препарат ежедневного применения не принимают в день операции, а препарат еженедельного применения откладывают на неделю. Многосоюзное руководство 2024 года допускает продолжение терапии при мерах снижения риска: жидкая диета в течение 24 часов, скрининг симптомов, ультразвуковая оценка желудка, индукция с быстрой последовательностью или отсрочка операции. Есть также рекомендации SPAQI 2025 года.

По срокам авторы предлагают ориентироваться на стабильность массы тела: колебания менее 2-3 кг не менее 3 месяцев при постоянной поддерживающей дозе. После бариатрической операции плато наступает через 12-18 месяцев. По заживлению ран ретроспективное исследование 80 пациентов с липоабдоминопластикой показало осложнения у 45% при продолжении препарата, у 30% при паузе 2 недели и у 10% при паузе 4 недели. Когорта из 590 пациентов с контурной пластикой после подбора по склонности различий не показала. В метаанализе 8944 пациентов расхождение краёв раны встречалось у 5,2% против 2,9% (ОР 1,62), но значимость пропадала в анализе чувствительности.

Отдельно авторы отмечают результаты по составу тела и по распространённости. В 2024 году, по приведённым данным, каждый восьмой взрослый в США применял агонист GLP-1, а потому доля эстетических пациентов, принимающих эти препараты, будет расти. Это определяет практическую значимость вопросов о паузе в терапии: при ежедневном препарате анестезиологическая рекомендация 2023 года предполагает отмену в день операции, при еженедельном - за неделю. Многосоюзное руководство 2024 года, напротив, допускает продолжение при условии мер снижения риска, а SPAQI 2025 года дополняет перечень рекомендаций.

Состав тела и устойчивость результата

Отдельная тема - качество потерянной массы. В дополнительном DXA-исследовании STEP 1 на тощую массу пришлось около 40% потери при применении семаглутида. При тирзепатиде (SURMOUNT-1) около 75% потери составлял жир и около 25% - тощая масса. Для эстетического хирурга это важно: потеря мышечной массы влияет на контур тела, а не только на количество излишков кожи.

Из мер профилактики авторы называют белок в количестве 1,2-1,6 г/кг в сутки, силовые тренировки и скрининг дефицита железа, витамина B12 и витамина D, а также опросник SARC-F для выявления саркопении. Отдельно упомянут бимагрумаб в сочетании с семаглутидом: во второй фазе испытаний более 92% потерянной массы приходилось на жир.

Что касается устойчивости результата, после прекращения семаглутида около двух третей потерянной массы возвращаются в течение года. В испытании SURMOUNT-4 возврат составил 14% за 52 недели, тогда как при продолжении терапии наблюдалась дополнительная потеря 5,5%. Около двух третей взрослых без диабета прекращают приём в течение года. Это означает, что результат контурной операции может столкнуться с последующим набором веса, и этот вопрос стоит обсуждать до вмешательства.

Безопасность

Основной сигнал безопасности связан с аспирацией при общей анестезии или седации. Он вытекает из замедленного опорожнения желудка и подтверждён данными по остаточному содержимому. Однако клинические исходы в экстренной хирургии у пациентов с диабетом в приведённом анализе не различались: респираторные осложнения 4,0% против 3,9%. Авторы обзора не делают вывод об отсутствии риска, а подчёркивают необходимость индивидуальной оценки.

Второй блок безопасности - желудочно-кишечные эффекты самих препаратов; скрининг симптомов входит в меры снижения риска, перечисленные в многосоюзном руководстве 2024 года. Третий - заживление ран. Разные источники дают разные картины: от более высокой частоты осложнений при продолжении терапии в серии из 80 пациентов до отсутствия различий в сопоставленной когорте и ненадёжной связи в метаанализе, где ОР 1,62 для расхождения краёв раны не устоял при анализе чувствительности.

Таким образом, сведения о безопасности носят предварительный характер и не позволяют назвать единую универсальную тактику. Авторы описывают скорее набор мер снижения риска, чем одно правило.

Как авторы объясняют результаты

Авторы связывают риск аспирации с замедлением опорожнения желудка, которое проявляется и в эндоскопических находках, и в данных ультразвука. Отсюда различие между рекомендациями: Американское общество анестезиологов 2023 года склоняется к отмене препарата перед операцией, тогда как многосоюзное руководство 2024 года допускает продолжение при мерах снижения риска и наличии инструментальной оценки желудка.

Разные результаты по заживлению ран авторы приводят без единого объяснения, но отмечают, что в большинстве работ воздействие препарата описано плохо, а исследования наблюдательные и одноцентровые. Поэтому небольшие серии с резкими различиями (45%, 30% и 10% осложнений) не могут служить основанием для строгих правил.

Для состава тела авторы указывают, что семаглутид и тирзепатид теряют разную долю тощей массы по данным подисследований, а профилактика (белок, сила, скрининг дефицитов) способна влиять на качество потерянной массы. Сочетание с бимагрумабом рассматривается лишь как экспериментальное направление второй фазы.

Ограничения

Авторы прямо называют пробелы в доказательствах. Все исследования по эстетической хирургии наблюдательные и одноцентровые, воздействие препарата охарактеризовано плохо, а период наблюдения обычно составляет 30 дней, что не позволяет судить об отдалённых результатах и устойчивости контура. Рандомизированных сравнений тактик отмены препарата нет.

Сам обзор - мини-обзор, а не систематический, и его выводы зависят от выбора источников авторами. Предложенный алгоритм основан на стабильности веса и выраженности симптомов, но не проходил проспективную проверку. Часть данных о составе тела получена в подисследованиях регистрационных испытаний и в фазе 2, которые не были рассчитаны на хирургических пациентов.

Кроме того, цифры о распространённости препаратов и числе операций взяты из опросов и статистики профессиональных обществ, а не из контролируемых исследований.

Что взять в практику

Статья не даёт универсальных предписаний, но из неё следуют несколько осторожных положений. Перед плановой эстетической операцией стоит целенаправленно выяснять, принимает ли пациент агонист GLP-1, какой именно, в какой дозе и как давно, и согласовывать тактику с анестезиологом с учётом рекомендаций 2023, 2024 и 2025 годов. Меры снижения риска включают жидкую диету в течение 24 часов, скрининг симптомов и ультразвуковую оценку желудка.

Время вмешательства разумно планировать при стабильной массе тела: колебания менее 2-3 кг не менее 3 месяцев на постоянной поддерживающей дозе. После бариатрической операции стоит учитывать плато через 12-18 месяцев. Решение о паузе в приёме препарата нужно принимать совместно с лечащим врачом, назначившим его.

До и после операции полезно обсуждать белок (1,2-1,6 г/кг в сутки), силовые тренировки и проверку железа, витамина B12 и витамина D. Пациенту стоит заранее сказать, что после отмены препарата около двух третей потерянной массы возвращаются в течение года, а значит, результат контурной операции зависит и от дальнейшей терапии. Все эти положения опираются на наблюдательные данные и согласительные документы.

Для каждой из этих мер авторы предлагают рассматривать пациента в рамках мультидисциплинарного алгоритма, объединяющего хирурга, анестезиолога и врача, назначившего препарат. Опорой служат два показателя: стабильность массы тела и выраженность симптомов. Так как контролируемых данных нет, любые решения о паузе в терапии или сроках операции остаются клиническим суждением.

Термины

Агонист рецепторов GLP-1

Препарат, имитирующий действие глюкагоноподобного пептида-1: снижает аппетит и замедляет опорожнение желудка. К этой группе относятся семаглутид и тирзепатид, применяемые для снижения массы тела.

POCUS желудка

Ультразвуковое исследование желудка у постели больного для оценки остаточного содержимого перед анестезией. В обзоре приведено, что остаток выявляли у 56% принимавших агонисты GLP-1 против 19% в сравнении.

Индукция с быстрой последовательностью

Тактика введения в анестезию, снижающая риск аспирации у пациентов с полным желудком. Рассматривается в многосоюзном руководстве 2024 года среди мер снижения риска.

SARC-F

Короткий опросник для скрининга саркопении (потери мышечной массы и силы), упомянутый авторами среди мер наблюдения за пациентами на фоне похудения.