Безопасность и возможные осложнения коррекции морщин лица филлерами: систематический обзор литературы

Зачем понадобился этот обзор

Инъекционные филлеры давно перестали быть редкой процедурой. Авторы обзора ссылаются на данные, по которым в 2019 году выполнили около 1,6 млн инъекций филлеров, что на 78% больше, чем в 2012 году. Рост числа процедур делает вопрос безопасности практическим: чем шире применение, тем больше людей сталкивается с побочными эффектами, и тем важнее понимать, какие из них безобидны, а какие требуют немедленной помощи.

Во введении приведены оценки из других источников. Частота осложнений, по цитируемой авторами работе, составляет от 1 на 100 до 1-4 на 10 000 в зависимости от материала. В американской базе сообщений о нежелательных событиях с медицинскими изделиями (MAUDE) чаще всего встречались воспаление (16,0%), отёк (14,1%), инфекция (13,4%), боль (7,9%) и покраснение (5,5%), а некроз составлял 3,5% зарегистрированных нежелательных явлений. Авторы отмечают, что доля отёка, боли и покраснения в этой базе снижается, а тревогу вызывают тяжёлые осложнения, прежде всего инфекции и некроз тканей. Последствия таких событий, включая деформации, рубцы и психологические переживания, могут быть длительными.

Цель самой работы сформулирована как поиск и обобщение данных о безопасности коррекции морщин лица филлерами, о возможных осложнениях и о способах их профилактики. Важно сразу понимать: авторы изучали осложнения в клинических исследованиях, а не во всей повседневной практике.

Какие бывают филлеры и осложнения

В тексте дана краткая классификация. По составу различают гиалуроновую кислоту (держится примерно 6-18 месяцев, обратима гиалуронидазой), гидроксиапатит кальция (до 18 месяцев, стимулирует выработку коллагена), поли-L-молочную кислоту (до 2 лет), полиметилметакрилат (постоянный) и собственный жир пациента (постоянный с переменной степенью рассасывания). По длительности действия филлеры делят на временные, полупостоянные и постоянные, а по зоне применения - на препараты для губ, щёк, носогубных складок, области под глазами, подбородка и челюсти, лба и висков.

Осложнения авторы описывают по трём осям. По времени: немедленные (в первые часы и дни: боль, покраснение, отёк, гематома, редкие аллергические реакции), ранние (дни и недели: инфекция, узлы, асимметрия) и поздние (недели и месяцы: гранулёмы, миграция материала, стойкий отёк). По тяжести: лёгкие (кровоподтёк, временное покраснение и отёк), умеренные (инфекция, стойкие узлы, асимметрия) и тяжёлые (сосудистая недостаточность с некрозом тканей, слепота, анафилаксия). По природе: эстетические (избыточная или недостаточная коррекция, неровности контура), воспалительные (острое и хроническое воспаление, инфекция) и системные (аллергия, сосудистые осложнения, редкие аутоиммунные реакции).

Отдельно авторы вводят различие, важное для чтения всех цифр. Реакция в месте введения (ISR) - ожидаемый эффект, например покраснение, отёк или боль, обычно лёгкий и проходящий сам. Нежелательное явление (AE) - более широкое понятие: любое нежелательное событие, в том числе затянувшаяся реакция, выходящая за ожидаемые рамки. Поэтому все ISR относятся к нежелательным явлениям, но не наоборот.

Как проводили обзор

Работа выполнена по правилам PRISMA. В критерии включения вошли статьи не старше пяти лет, полные тексты на английском или литовском языке, исследования с участием людей, у которых корректировали морщины лица филлерами и оценивали безопасность и частоту осложнений. Исключали работы менее чем с 30 участниками, коррекцию вне лица, исследования на животных, умерших и моделях, а также систематические обзоры, метаанализы, описания случаев, тезисы и мнения экспертов.

Отбор шёл в два этапа. Сначала по названиям и аннотациям из 1418 найденных публикаций после применения критериев осталось 65, из них 16 отсеяли по несоответствию теме. Затем у трёх публикаций не оказалось доступного полного текста, а восемь исключили из-за выборки менее 30 человек. В итоге в обзор вошли 38 работ: 32 рандомизированных исследования и 6 нерандомизированных клинических. Риск смещения оценивали инструментами RoB 2 и ROBINS-I: 27 из 32 рандомизированных исследований (84,38%) имели низкий риск, 5 (15,62%) умеренный, а все шесть нерандомизированных исследований получили умеренный риск.

Здесь нужно отметить расхождение внутри статьи. В аннотации сказано, что поиск шёл в одной базе, PubMed, и закончился 25 февраля 2024 года, а в разделе методов названы четыре базы и последняя дата поиска 3 марта 2024 года. Какая из версий точна, по тексту установить нельзя. Кроме того, в критериях включения упомянуты обзорные исследования, а в критериях исключения обзоры и описания случаев отсутствуют среди допустимых.

Кого и что изучали

В 38 исследованиях участвовали 3967 человек, из них 243 мужчины (6,13%) и 3621 женщина (91,28%); три работы с 103 участниками (2,60%) не указали пол. Возраст авторы в анализ не включили, так как исследования приводили его по-разному. Типичными критериями включения были наличие изучаемых морщин, отсутствие системных заболеваний, предыдущих коррекций, рубцов или склонности к рубцеванию и известной аллергии на компоненты (например, лидокаин или гиалуроновую кислоту). Чаще всего исключали беременных, кормящих, планирующих беременность, принимающих некоторые препараты (например, антикоагулянты) и людей с известной гиперчувствительностью, воспалением лица или недавними процедурами вроде лазерных или пилингов. Это значит, что в исследования попадали относительно «благополучные» пациенты, и у людей с коморбидностью риски могут быть иными. В пяти работах (13,16%) критерии включения и исключения не указаны.

В 30 исследованиях (78,95%) использовали препараты гиалуроновой кислоты, в трёх (7,89%) поликапролактон, в двух (5,26%) поли-L-молочную кислоту и ещё в трёх прочие материалы. Чаще всего корректировали носогубные складки (17 исследований), реже щёки (8), губы и околоротовые морщины (7), подбородок (5), область вокруг глаз (2), межбровье (3) и среднюю зону лица (3). Одиннадцать исследований затрагивали несколько зон. По типу препаратов 35 работ (92,11%) касались временных филлеров, две полупостоянных и одна постоянных.

Места введения: чаще всего дерма (16 исследований), затем подкожный слой (14) и надкостница (8); в десяти исследованиях глубина не указана. Игла 27G применялась чаще всех (15 исследований), далее 30G (7), 32G (4) и 25G (3); канюли использовали в трёх работах, а в 12 исследованиях инструмент не уточнён. Длина иглы в 23 работах не указана. Эти пробелы затрудняют сопоставление техники и частоты осложнений.

Что именно произошло: общая картина

Всего зарегистрировано 8795 осложнений: 7719 реакций в месте введения и 1076 нежелательных явлений. По расчёту составителя, реакции составили около 87,8% всех событий, нежелательные явления около 12,2%. Среди реакций в месте введения лидировали отёк (1184; 15,34%), повышенная чувствительность (1145; 14,83%), боль (1064; 13,78%), гематома (969; 12,55%), уплотнение (888; 11,50%), узелки и неровности (849; 11,00%) и покраснение (785; 10,17%). Затем шли зуд (439), изменение цвета или пигментации (324) и прочее (72). Первые семь видов, по данным статьи, дают 89,17% реакций (в тексте они названы долей «всех осложнений», по расчёту составителя это доля именно реакций).

Среди нежелательных явлений чаще всего встречались боль (211; 19,61%), гематома (210; 19,52%), отёк (194; 18,03%), покраснение (121; 11,25%), узелки и неровности (54; 5,02%), повышенная чувствительность (35; 3,25%) и припухлость (33; 3,07%). Менее частыми были уплотнение (27), изменение цвета (25), головная боль или мигрень (22) и зуд (19). В группу «прочее» (125 событий) вошли акне (16), узелки (16), кровотечение (10), парестезия (9), целлюлит (7), воспаление (7), нарушение речи (6) и абсцесс (6), а также единичные случаи насморка, кашля, бронхита, кисты и зубной боли. Часть этих событий, возможно, не связана с самим филлером, и авторы не разбирают причинную связь по каждому случаю.

Тяжёлых нежелательных явлений в обзоре два: один лёгкий некроз кожи и один абсцесс, потребовавший госпитализации. Авторы подчёркивают, что не было зафиксировано сосудистой окклюзии, нарушений зрения, полной потери чувствительности в зоне процедуры и смертей, связанных с процедурами.

Где осложнений было больше

Распределение по зонам дано в виде суммарных чисел. Наибольшее число осложнений (2852; 32,43%) пришлось на два исследования коррекции в области носа и вокруг него, где было 2755 реакций и 97 нежелательных явлений. В аннотации статьи эта зона названа подбородком, но в основном тексте речь идёт именно о носе и околоносовой области, поэтому цифры стоит считать относящимися к этой зоне с оговоркой. В этой группе были и более редкие события: абсцесс (6), целлюлит (6), воспаление (7), нарушение речи (6) и акне (6).

Для губ и околоротовых зон зарегистрировано 1911 осложнений (21,73%): 1790 реакций и 121 нежелательное явление; в реакциях преобладали гематома (276), отёк (258) и покраснение (221), среди нежелательных явлений гематома (32) и боль (27). Для щёк и околощёчных зон описано 1077 осложнений (12,25%): 918 реакций и 159 нежелательных явлений, из них боль (60), отёк (33), покраснение (22). Для носогубных складок 744 осложнения (8,46%), в том числе 144 нежелательных явления. Окологлазная область дала 317 событий (3,60%), латеральная орбитальная 29 (0,33%), а исследования с одновременной обработкой нескольких зон 1865 (21,21%).

Эти числа нельзя читать как риск для зоны. Исследований в каждой группе мало, участников и сроков наблюдения разное количество, а часть работ вообще имела больше зон сразу. Крупные цифры в разделе про нос или губы могут отражать просто размер выборок и подробность регистрации событий. Поэтому надёжного вывода о том, какая зона «опаснее», из обзора сделать нельзя.

Как осложнения лечили

Сведения о лечении были скудными. В 26 исследованиях (60,47%) осложнения прошли без вмешательства исследователей; в девяти (20,93%) лечение не упоминалось. Для долей авторы использовали знаменатель 43, хотя исследований было 38, поэтому проценты стоит воспринимать как приближённые. Из активных методов чаще всего встречалась гиалуронидаза (3 исследования; 6,98%) при затянувшемся воспалении, не рассасывающихся узелках и кистах. Антибиотики применяли в двух исследованиях, системные стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты и мометазона фуроат в наблюдении по одному разу. В единственном описанном тяжёлом случае абсцесс вскрыли, лечили антибиотиками внутривенно и госпитализировали пациента.

Авторы считают более безопасными материалы, которые организм способен разрушить со временем, и особенно те, что можно растворить при неожиданном осложнении. Для гиалуроновой кислоты таким средством является гиалуронидаза, и именно поэтому, по мнению авторов, эти препараты используют чаще всего: с их помощью можно справляться с разными степенями осложнений без хирургического вмешательства, которое само может оставить рубцы и привести к психологическим и иным последствиям. Обратимость не отменяет риска, а лишь даёт способ помощи, который должен выполнять специалист.

Спорным остался вопрос иглы и канюли. Включённые исследования не показали различий в частоте осложнений между ними из-за малых выборок. Ссылаясь на других исследователей, авторы упоминают, что канюли могут меньше травмировать ткани, снижать вероятность кровоподтёков и, возможно, риск попадания в сосуд, но для проверки нужны отдельные работы.

Выводы авторов о безопасности и срок эффекта

В выводах 29 из 38 исследований (76,32%) материалы признаны безопасными или имеющими минимальные проблемы безопасности; эффективность отмечена в 22 работах (57,89%), хорошая переносимость в четырёх (10,53%). Срок сохранения результата в заключениях составлял не менее 6 месяцев и до 24 месяцев; сохранение через 12 месяцев упомянуто в пяти работах, а в большинстве (23; 60,53%) долгосрочный результат вообще не указан. Семь исследований прямо говорят о необходимости дальнейших работ или длительного наблюдения.

Общий вывод обзора: коррекция морщин лица филлерами в целом безопасна и эффективна, результаты держатся 6-24 месяца в зависимости от материала. Авторы добавляют, что исход зависит от квалификации специалиста, свойств препарата, техники и сотрудничества пациента. Они также подчёркивают, что специалист должен уметь оказать неотложную помощь и знать, когда и к кому направить пациента при тяжёлом осложнении, а пациенту нужно рассказать о возможных рисках заранее, так как своевременное распознавание и лечение предотвращают необратимые последствия.

Ограничения и как читать эти данные

Первое ограничение связано с самим отбором. Работы менее чем с 30 участниками, описания случаев и отчёты экспертов исключены, а именно такие публикации чаще всего сообщают о редких, но тяжёлых событиях: сосудистой окклюзии, слепоте, обширном некрозе. Отсутствие этих событий в обзоре означает лишь то, что в контролируемых исследованиях они не были зафиксированы, а не то, что их нет в практике. В самом введении авторы признают, что такие осложнения описаны в литературе и могут быть необратимыми или опасными для жизни.

Второе ограничение касается состава материала: большинство исследований посвящено гиалуроновой кислоте и временным филлерам, участники в основном женщины. Выводы нельзя автоматически переносить на постоянные филлеры, на менее опытных исполнителей или на процедуры вне клинических протоколов. Третье: данные о лечении неполные, сроки наблюдения чаще короткие, а сравнивать продукты между собой по этим цифрам нельзя, так как обзор не делал сопоставления по продуктам. Наконец, внутренние расхождения (источники поиска, зона с наибольшим числом осложнений, расчёт долей) говорят о том, что отдельные числа следует цитировать осторожно. Конфликта интересов авторы не заявляют; публикация оплачена университетом авторов.

Что это значит для практики

Обзор не заменяет консультацию врача и не даёт назначений. Он показывает, что типичные реакции на филлеры (отёк, боль, покраснение, гематома, уплотнение, небольшие неровности) встречаются часто, обычно проходят сами и входят в ожидаемую картину, а среди нежелательных явлений в обзоре преобладали боль, гематома и отёк. Значимо реже встречались инфекции, абсцесс, некроз; эти события помечены авторами как потенциально серьёзные.

С точки зрения признаков, при которых стоит не ждать, а обращаться к врачу, статья называет такие тяжёлые осложнения: сосудистое повреждение с некрозом тканей, потеря зрения, анафилаксия, инфекция с покраснением, отёком и болезненностью, не проходящими через несколько дней, а также стойкие узлы и воспаление. Эти ориентиры взяты из классификации авторов; конкретные тревожные симптомы и сроки решает врач. Любое резкое ухудшение после процедуры, особенно нарушение зрения, нарастающая боль, изменение цвета кожи или признаки аллергии, требует срочной медицинской помощи.

Для специалистов вывод такой: безопасность определяется подготовкой, знанием анатомии, готовностью оказать неотложную помощь и использованием обратимых препаратов там, где это уместно. Для пациента разумный подход состоит в том, чтобы заранее обсудить риски, историю аллергий и приём лекарств, уточнить, кто и как будет оказывать помощь при осложнении. Обещать конкретный результат лечения осложнений обзор не позволяет: он описывает наблюдения в клинических исследованиях, а не стандарт терапии.

Термины

Дермальный филлер

Инъекционный препарат, который вводят в кожу или под неё, чтобы восполнить объём, сгладить морщины и складки или изменить контур лица.

Реакция в месте введения (ISR)

Ожидаемая местная реакция на инъекцию: покраснение, отёк, боль, гематома. Обычно лёгкая и проходит самостоятельно.

Нежелательное явление (AE)

Любое нежелательное событие после процедуры, включая затянувшуюся реакцию, выходящую за ожидаемые рамки, и события вне места введения.

Гиалуронидаза

Фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту; в обзоре назван основным способом растворить филлер на её основе при осложнении.

Сосудистая окклюзия

Закупорка сосуда филлером при случайном попадании в него; может приводить к некрозу тканей, а при поражении сосудов глаза к нарушению зрения.

Некроз

Гибель участка ткани из-за нарушенного кровоснабжения; в обзоре упомянут один лёгкий случай.

Гранулёма

Хронический воспалительный узел вокруг материала филлера, который может формироваться в поздние сроки.

Систематический обзор и RoB 2 / ROBINS-I

Систематический обзор собирает исследования по заранее заданным правилам; RoB 2 и ROBINS-I - инструменты оценки риска смещения в рандомизированных и нерандомизированных исследованиях.