Сексуальная дисфункция на фоне ингибиторов 5α-редуктазы при лечении андрогенетической алопеции: систематический обзор

Зачем понадобился этот обзор

Андрогенетическая алопеция (АГА) - нерубцовая форма выпадения волос с прогрессирующей миниатюризацией фолликулов. По оценке, которую приводят авторы, к 70 годам она затрагивает около 80% мужчин и 50% женщин. У мужчин типична фронтотемпоральная рецессия и истончение на макушке, у женщин - диффузное истончение в центральной зоне при относительной сохранности лобной линии. В основе лежит андроген-зависимая миниатюризация фолликулов у генетически предрасположенных людей: усиленная местная передача сигнала ДГТ, изменённая активность андрогеновых рецепторов, укорочение фазы анагена и удлинение телогена.

Ингибиторы 5α-редуктазы (5-АРИ) - финастерид и дутастерид - блокируют превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ). Их чаще всего применяют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и при АГА. Исследования указывают, что у части пациентов с АГА на фоне 5-АРИ возникают сексуальные нежелательные явления: снижение либидо, эректильная дисфункция и расстройства эякуляции. Поскольку лечение АГА элективное и длительное, количественная оценка этих рисков важна для консультирования, совместного принятия решений и фармаконадзора.

Предшествующие обзоры и метаанализы давали противоречивые оценки из-за различий в дизайне, популяциях, дозах и определениях исходов. Самый полный метаанализ, который цитируют авторы (Lee и соавт.), объединил 15 плацебо-контролируемых РКИ у мужчин с АГА (n=4495) и дал объединённый относительный риск сексуальной дисфункции 1,57 (95% ДИ 1,19-2,08). Однако он ограничен публикациями до 2018 года и не включал топические формы финастерида, женщин с женским типом выпадения и данные о стойкой дисфункции после отмены. Поэтому авторы решили заново систематизировать доступные исследования.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Обзор выполнен по рекомендациям PRISMA, но не был проспективно зарегистрирован в PROSPERO. Поиск в MEDLINE, Scopus, Web of Science и Google Scholar провели в декабре 2025 года; включали англоязычные оригинальные рецензируемые работы, в которых оценивали сексуальные побочные эффекты 5-АРИ у пациентов с АГА (количественные, качественные и смешанные дизайны). Исключали единичные описания случаев (менее трёх), обзоры, работы на животных, неопубликованные данные, исследования только с дерматологическими исходами, работы без оценки экспозиции или без количественных данных, популяции детей и пациентов с другими причинами алопеции.

Участники были взрослыми (18 лет и старше) с АГА, мужчины и женщины. Допускали смешанные популяции, если пациенты с АГА на 5-АРИ составляли не менее 80% выборки. Допускались любые сравнения (плацебо, активный препарат, отсутствие контроля), одногрупповые исследования включали, если нежелательные явления приведены количественно. Двое авторов независимо проводили поиск, затем отбирали записи, а списки литературы просматривали вручную.

Результаты отбора. Исходно найдено 33 458 записей, после удаления 2 435 дубликатов остались 31 023. По заголовкам и аннотациям исключили 21 890, к полному изучению отобрали 9 133 записи, но полный текст удалось получить только для части из них: недоступными оказались 8 320 записей, то есть 91%. Полнотекстовую оценку прошли 813 работ, из них 772 не соответствовали критериям. В итоге включили 41 исследование: 33 основных (популяции с АГА, мужчины или женщины) и 8 вспомогательных (фармакокинетика у здоровых добровольцев, женщины с гирсутизмом, смешанные регистры, метаанализы по ДГПЖ), которые анализировали отдельно.

Качество оценивали инструментами, подходящими типу работы: РКИ - по RoB 2, наблюдательные - по шкале Ньюкасл-Оттава, систематические обзоры - по AMSTAR 2. Метаанализ не проводили из-за разнородности дизайнов, популяций, режимов дозирования и определений исходов.

Что получилось: финастерид и дутастерид у мужчин

Пероральный финастерид 1 мг/сут. В двух 12-месячных двойных слепых РКИ Kaufman и соавт. к 12-му месяцу сообщили о снижении либидо у 1,9%, эректильной дисфункции у 1,4% и нарушении эякуляции у 1,0% в группе финастерида против 0,9%, 1,3% и 0,4% на плацебо. В расширенной фазе события чаще возникали у тех, кто начинал приём финастерида только на втором году, а у прекративших приём их не было. Во многих других РКИ (Kawashima, Leyden, Van Neste, Price) частоты были низкими и сходными с плацебо: по 2% против 2% у Kawashima и Leyden, 1,9% против 0,9% у Van Neste; в 4-летнем исследовании Price снижение либидо отметил один участник. В ретроспективном исследовании Shin и соавт. на 126 мужчинах за пять лет сексуальную дисфункцию сообщили 7,9% (снижение либидо 3,1%, эректильная дисфункция 2,4%, изменение объёма эякулята 2,4%), у двух участников терапию временно прерывали. В большой японской работе (3 177 мужчин) снижение либидо было у 0,25%.

Дозы финастерида. В работе Roberts и соавт. (мужчины 18-36 лет, два РКИ) частота лекарственно связанных сексуальных явлений при 1 мг составила 4,3%, при 0,2 мг 6,1%, при 0,01 мг 1,7%, без дозозависимости и без роста при длительности до 12 месяцев; частоты были сопоставимы с плацебо.

Топический финастерид. В РКИ III фазы Piraccini и соавт. сексуальные нежелательные явления отмечены у 2,8% на топическом финастериде 0,25%, у 3,3% на плацебо и у 4,8% на пероральном; отмена из-за сексуальной дисфункции была у 1,1% плацебо и 2,4% перорального, баллы опросника сексуальной дисфункции на 12-й и 24-й неделях не различались. Максимальная концентрация в сыворотке при топическом применении была более чем в 100 раз ниже, а средняя редукция сывороточного ДГТ составила 34,5% против 55,6% при пероральном. В небольших работах (Bharadwaj, Mazzarella, Suchonwanit) сексуальной дисфункции не отмечено; в фармакокинетических исследованиях на добровольцах (Caserini) топический финастерид подавлял ДГТ без изменения тестостерона.

Дутастерид. В РКИ III фазы Eun и соавт. (0,5 мг, 6 месяцев) сексуальные явления составили 4,1% против 2,7% на плацебо, различия не значимы. В открытом 52-недельном исследовании Tsunemi и соавт. (120 мужчин) эректильная дисфункция была у 11,7%, снижение либидо у 8,3%, нарушения эякуляции у 4,2%. У Tsai и соавт. (117 мужчин) в двойной слепой фазе сексуальные явления возникали чаще на дутастериде, чем на плацебо (16% против 8%), в том числе эректильная дисфункция у 12% против 5%; в открытой фазе общая частота снизилась до 5%, симптомы разрешились.

Прямые сравнения. В большом РКИ Gubelin Harcha и соавт. (дутастерид 0,02, 0,1, 0,5 мг, финастерид 1 мг, плацебо) сексуальные явления чаще отмечали в активных группах, но чёткой дозозависимости у дутастерида не было. В исследовании Olsen и соавт. (416 мужчин, 24 недели) снижение либидо чаще всего было на дутастериде 2,5 мг (13%), в большинстве случаев оно разрешилось во время лечения или в течение нескольких недель после отмены; гинекомастия была редкой. В корейском ретроспективном обзоре 600 пациентов нежелательные явления документировали у 7,6% на дутастериде и 10,5% на финастериде, чаще всего сексуальные.

Женщины, гинекомастия и онкологический риск

У женщин с женским типом выпадения оральные 5-АРИ применяют вне показаний. Дозы финастерида в литературе обычно 1-5 мг/сут (чаще всего упоминают 2,5 мг), дутастерида 0,5 мг/сут. В РКИ Price и соавт. (137 женщин в постменопаузе, финастерид 1 мг, 12 месяцев) сексуальных нежелательных явлений не было; в работе Yeon (12 месяцев, финастерид 5 мг) и во вспомогательных работах на женщинах с гирсутизмом или гиперандрогенией (Carmina, Wong, Lakryc) о них тоже не сообщалось. В сводной таблице обзора для женщин с АГА частота составляет 0%. Однако в тексте указано, что в исследовании Oliveira-Soares (40 женщин в постменопаузе, финастерид 5 мг, 18 месяцев) стойкое снижение либидо отметили четыре участницы, а другие работы описывали болезненность и набухание молочных желёз, нарушения цикла и рост волос на теле. Эти данные противоречат утверждению об отсутствии нежелательных явлений у женщин, и авторы формулируют вывод осторожнее: нежелательные явления у женщин редки или недостаточно описаны. Препараты противопоказаны при беременности из-за риска тератогенного действия на плод мужского пола.

Гинекомастия. В ретроспективном исследовании Lee и соавт. из 1 673 мужчин, оперированных в 2014-2016 годах, 52 продолжили финастерид после мастэктомии с липосакцией; через год рецидивов и различий в осложнениях между принимавшими и не принимавшими препарат не было.

Рак молочной железы. Данные неоднозначны: Meijer и соавт. сообщили о повышенной частоте рака молочной железы у мужчин, принимавших финастерид, а метаанализ Wang и соавт. (595 776 мужчин) значимой связи не нашёл. У женщин с АГА когортное исследование Venkatesh и соавт. (810 женщин на 5-АРИ и 5 472 контроля) и крупное исследование Singal и соавт. на базе данных не выявили повышения риска опухолей молочной железы, матки и яичников.

Посттерапевтический синдром и ДГПЖ

Распространённость стойких симптомов после отмены финастерида (посттерапевтический синдром) неизвестна. Irwig и Kolukula провели стандартизированные интервью 71 мужчины со стойкими сексуальными симптомами не менее трёх месяцев после отмены: средняя длительность приёма 28 месяцев, симптомов - 40 месяцев; преобладали снижение либидо (94%), эректильная дисфункция (92%), снижение возбуждения (92%) и нарушение оргазма (69%). Онлайн-опросы (Ganzer, 131 мужчина; Giatti, 54 мужчины) показали сходную картину, но подвержены смещению отбора и припоминания. В исследовании Basaria и соавт. у мужчин со стойкими симптомами не найдено андрогенного дефицита и стойкого подавления активности гена SRD5A, а различия касались настроения и мозговой активности.

Данные по стойким эффектам дутастерида очень ограничены. В когортном исследовании Kiguradze и соавт. (11 909 мужчин, смешанные показания) стойкая эректильная дисфункция возникла у 1,4% после отмены 5-АРИ (медиана длительности 1 348 дней); эта работа относится к вспомогательным.

Для сравнения, в метаанализе Liu и соавт. по ДГПЖ 5-АРИ повышали риск сексуальной дисфункции, тогда как в испытаниях по АГА оценки были незначимыми (сексуальная дисфункция ОР 1,21, 95% ДИ 0,85-1,72; эректильная дисфункция ОР 0,66; снижение либидо ОР 1,16). Другие метаанализы по ДГПЖ дали менее согласованные результаты.

Как авторы объясняют результаты

Авторы напоминают, что 5-АРИ снижают циркулирующий ДГТ примерно на 70% без значимого изменения тестостерона. Финастерид селективно блокирует 5α-редуктазу 2 типа, дутастерид - 1 и 2 типов. Более высокую частоту сексуальных явлений при дутастериде они связывают с более глубоким снижением ДГТ, хотя это гипотеза. Для скальпа приводят данные: финастерид 5 мг снижает ДГТ примерно на 41%, дутастерид в дозе, меньшей в десять раз, - примерно на 51%.

Заметное место в обсуждении занимает ноцебо-эффект. В нескольких РКИ (Kaufman, Kawashima, Leyden, Roberts, Piraccini, Eun) частота сексуальных нарушений на плацебо была близка к активной группе, а осведомлённость о возможных побочных эффектах при получении информированного согласия может влиять на субъективные сообщения.

Топический финастерид, по мнению авторов, может давать клиническую пользу при меньшей системной экспозиции. Для консультирования они рекомендуют совместное принятие решения: обсудить редкие обратимые явления из РКИ и неопределённость по стойким симптомам, оценить исходную половую функцию, настроение и сопутствующие факторы, а при возникновении явлений рассмотреть изменение дозы, смену 5-АРИ или топический финастерид, а также искать другие причины дисфункции.

Ограничения

Авторы называют четыре ограничения. Во-первых, для 8 320 записей (91% из 9 133 отобранных) полный текст получить не удалось, в основном из-за большого числа записей из Google Scholar (20 734), включающего серую литературу, тезисы и препринты; поэтому часть релевантных исследований могла быть пропущена. Во-вторых, разнородность дизайнов, популяций, доз и определений не позволила провести метаанализ. В-третьих, сведения о стойких симптомах получены из самоотбираемых неконтролируемых опросов. В-четвёртых, данных по женщинам с женским типом выпадения мало. Обзор не зарегистрирован в PROSPERO. Финансирования нет, конфликта интересов авторы не заявили; генеративный ИИ при подготовке рукописи, по их заявлению, не использовали.

От себя отметим расхождения в тексте обзора. Некоторые цифры в таблице и в описании не совпадают: для работы Tsai в тексте названо 48-недельное исследование и общая частота 16% против 8%, в таблице 24 недели; для работы Shanshanwal в тексте 900 мужчин, в таблице 90; для корейской работы Choi в тексте 7,6% и 10,5%, в таблице 1,6% и 1,1%, с подписями доз, не соответствующими препаратам; для женщин см. выше. Поэтому точные проценты по отдельным работам стоит проверять по первоисточникам.

Что взять в практику

Для практикующего специалиста вывод таков: в контролируемых исследованиях при АГА сексуальные нежелательные явления на финастериде и дутастериде нечастые, как правило лёгкие и обратимые, но индивидуальная чувствительность различается, а для стойких симптомов после отмены частота и причинность не установлены. Разговор с пациентом о препарате полезно строить на этих рамках: что известно из РКИ, что неясно и что ему нужно сообщить врачу.

Назначать и менять 5-АРИ должен врач; пациенту нужно рекомендовать не прекращать приём самостоятельно без обсуждения. Для женщин необходимо исключить беременность и обеспечить надёжную контрацепцию. Данные по топическим формам и по женщинам пока ограничены, поэтому обещаний о безопасности давать не следует.

Термины

5-АРИ (ингибиторы 5α-редуктазы)

Класс препаратов (финастерид, дутастерид), блокирующих превращение тестостерона в дигидротестостерон.

Посттерапевтический синдром (post-finasteride syndrome)

Термин для стойких симптомов, о которых сообщают некоторые пациенты во время или после отмены финастерида; распространённость и причинность не установлены.

Ноцебо-эффект

Нежелательные явления, возникающие из-за ожиданий и осведомлённости о побочных эффектах, а не из-за действия препарата.

PRISMA

Набор рекомендаций по оформлению систематических обзоров: поиск, отбор, включение и представление результатов.