Фотодинамическая терапия с гемопорфином при винных пятнах у детей: проспективное исследование

Зачем понадобилось это исследование

Винное пятно (капиллярная мальформация) - врождённая аномалия мелких сосудов кожи, которая не проходит сама. Оно встречается примерно у 0,3-0,5% новорождённых, чаще всего на голове и шее. С возрастом пятно темнеет, утолщается, иногда образует узлы, что тяжело переживается детьми и родителями.

Стандарт первой линии - импульсный лазер на красителе. Но, по оценкам, которые приводят авторы, полного исчезновения пятна с его помощью достигают менее 10% пациентов.

Альтернатива - сосудисто-направленная фотодинамическая терапия. Фотосенсибилизатор вводят в вену, он накапливается в аномальных капиллярах, а при облучении светом нужной длины волны образует синглетный кислород, разрушающий эти сосуды. Гемопорфин - фотосенсибилизатор второго поколения на основе порфирина: он сильнее предшественников, меньше вызывает фототоксичность кожи и позволяет повторять процедуру через короткие промежутки. В Китае метод одобрен для лечения винных пятен с 2017 года.

Проблема в том, что данных у детей мало: большинство работ касаются подростков и взрослых, а инструкция к препарату рекомендует его с 14 лет. Китайские авторы (J. Cheng, R. Fu и соавторы, Детская больница провинции Цзянси, журнал Frontiers in Medicine, 2026) изучили эффективность и безопасность фотодинамической терапии гемопорфином у детей до 18 лет и факторы, влияющие на результат.

Почему лазер так редко убирает пятно полностью? Импульсный лазер на красителе нагревает гемоглобин в сосудах, но действует в основном на поверхностные капилляры. Глубокие и мелкие сосуды, а также сосуды с очень быстрым кровотоком часто «ускользают». Кроме того, после серии процедур поверхностные сосуды повреждены, а глубокие остаются, и пятно перестаёт светлеть - возникает так называемая резистентность к лазеру.

Как проводили

Проспективное исследование проведено с января 2022 по декабрь 2024 года в отделении пластической и эстетической хирургии. Его одобрил этический комитет, родители дали согласие, в том числе на публикацию фотографий.

Включали детей 1-18 лет с клиническим диагнозом винного пятна, получивших не менее двух процедур и прошедших полное наблюдение. Исключали аллергию на гемопорфин, склонность к келоидам, повышенную светочувствительность, нарушения функции печени и почек, предшествующую фотодинамическую или изотопную терапию.

Все процедуры проводили под общей анестезией. Здоровую кожу тщательно закрывали. Гемопорфин вводили внутривенно в дозе 5 мг/кг за 20 минут; через 10 минут после окончания инфузии очаг облучали зелёным светом 532 нм от светодиодного источника с плотностью мощности 80-95 мВт/см². Поверхность охлаждали потоком воздуха, удерживая температуру 40-41 °C. Три дня после процедуры периодически прикладывали лёд, не менее 14 дней избегали яркого света.

Процедуры повторяли обычно через 2-3 месяца; при слабом ответе мощность повышали на 5 мВт/см² до максимума 95 мВт/см².

Очаг фотографировали до лечения и через шесть месяцев после последней процедуры в стандартных условиях. Улучшение оценивали по пяти градациям: нет, слабое (посветление менее 25%), умеренное (25-49%), выраженное (50-74%) и отличное (75-100%). Ответившими считали детей с улучшением не менее 25%. Три опытных дерматолога оценивали снимки вслепую, принимая оценку при согласии хотя бы двоих.

Статистика - хи-квадрат, точный тест Фишера и многофакторная логистическая регрессия.

Важный элемент протокола - охлаждение кожи. При фотодинамической терапии поверхностный нагрев может вызвать ожог, особенно у детей с тонкой кожей, поэтому поток воздуха поддерживал температуру поверхности около 40 °C. Здоровую кожу вокруг закрывали, чтобы фотосенсибилизатор не активировался там светом.

Кто участвовал

Из 152 детей 12 выбыли или не имели пригодных фотографий; в анализ вошли 140: 78 девочек и 62 мальчика, средний возраст 7,6 года (от 1 до 18).

93 пятна (66,4%) были красными, 47 (33,6%) - фиолетовыми. Локализация: центральная часть лица - 37,9%, боковая часть лица - 42,9%, волосистая часть головы - 3,6%, шея - 6,4%, конечности - 9,3%. 67,1% детей ранее получали лазер на красителе.

Что получилось

После двух процедур полное исчезновение пятна отмечено у 23,6% детей, выраженное улучшение - у 27,9%, умеренное - у 27,9%, слабое - у 20,0%, отсутствие эффекта - у одного ребёнка (0,7%). Общая доля ответивших - 79,3%.

Красные пятна отвечали лучше фиолетовых: 86,0% против 66,0% (p = 0,013).

Возраст имел значение (p = 0,046): в группе 1-6 лет ответили около 93% детей, 6-12 лет - около 78%, 12-18 лет - около 63%.

Локализация тоже (p = 0,034): боковая часть лица - около 88%, центральная часть лица - 81%, волосистая часть головы - 80%, шея - 56%, конечности - 46%.

Интервал между процедурами менее шести месяцев давал около 91% ответа против 66% при интервале шесть месяцев и более (p = 0,007), однако в многофакторной модели это различие стало незначимым (p = 0,199), и в выводах авторы говорят, что интервал не влиял на результат.

Пол (p = 0,883), предшествующее лечение лазером (p = 0,223) и площадь пятна более 30 см² (p = 0,111) не влияли на ответ.

В многофакторной модели независимыми предикторами лучшего результата оказались возраст 1-6 лет по сравнению с 12-18 годами, красный цвет пятна и расположение на лице по сравнению с конечностями. Отношения шансов в таблице меньше единицы, хотя по тексту они говорят в пользу этих групп, - по-видимому, исход был закодирован наоборот; исходные цифры направление подтверждают.

Из 29 детей с недостаточным ответом после двух процедур 13 получили третью, и у 8 из них (61,5%) наступило дополнительное улучшение.

Безопасность

У всех детей был местный отёк, проходивший не более чем за семь дней. Большинство ощущали жжение, быстро снимавшееся охлаждающим спреем и льдом. У 8 детей (5,7%) образовались тонкие корочки, отпавшие самостоятельно, у 5 (3,6%) при наблюдении появилась гиперпигментация. Атрофии, изъязвлений и рубцов не было, системных нежелательных явлений не зарегистрировано.

Поскольку процедуры проводили под общей анестезией, боли во время лечения не было, но младшие дети после процедуры часто были беспокойны. Корочки и гиперпигментация проходили за три месяца; авторы советуют следить за корочками на предмет инфекции и обучать родителей фотозащите.

Отёк у всех пациентов - ожидаемая реакция: при разрушении сосудов из них выходит жидкость. Его выраженность зависит от дозы фотосенсибилизатора и интенсивности света. Чтобы уменьшить реакции, авторы предлагают снижать плотность мощности, использовать охлаждающие спреи и влажный уход за раной. Отдельно они признают, что анализы функции печени и почек нужно контролировать в будущих исследованиях, особенно у самых маленьких.

Как авторы объясняют результаты

Фиолетовые пятна хуже отвечают потому, что в них более крупные, глубокие и толстостенные сосуды с более быстрым кровотоком, а зелёный свет 532 нм проникает лишь на 1-2 мм и может не достигать глубоких сосудов.

У маленьких детей эпидермис тоньше, а сосуды расположены ближе к поверхности, поэтому свет действует эффективнее. Авторы рекомендуют раннее лечение, но подчёркивают, что в их выборке не было утолщённых и узловых пятен.

Кожа лица тоньше, капиллярная сеть плотнее и поверхностнее, чем на конечностях, где кожа толще и роговой слой развит сильнее.

Предшествующий лазер не влиял на результат, потому что фотодинамическая терапия действует иначе: синглетный кислород повреждает эндотелий напрямую, а не через нагрев гемоглобина. Поэтому глубокие сосуды, уцелевшие после лазера, остаются чувствительными. Авторы ссылаются на данные об эффективности метода при устойчивости к лазеру.

Необходимость общей анестезии авторы признают ограничением доступности, но считают её стандартом: во время облучения ребёнок должен быть полностью неподвижен.

Ограничения

Авторы перечисляют: не было детей младше года; нет контрольной группы, поэтому нельзя сравнить с лазером или другими методами; не рассчитана согласованность оценщиков, использовано правило большинства; не проводился лабораторный контроль функции печени и почек.

Есть и несоответствия: число детей без предшествующего лазера указано то как 36, то как 46; влияние интервала значимо в однофакторном анализе, но в выводах отрицается; направление отношений шансов, по-видимому, перепутано. Наблюдение - шесть месяцев после последней процедуры; о стойкости результата на годы данных нет.

Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили, генеративный ИИ не использовался.

Что взять в практику

Фотодинамическая терапия гемопорфином у детей с винными пятнами в этом исследовании дала ответ почти у 80% после двух процедур и полное исчезновение пятна почти у четверти, при только местных и преходящих побочных эффектах.

Лучшие результаты - у детей до 6 лет, при красных пятнах и на лице. Это аргумент за раннее направление детей с винными пятнами к специалистам по сосудистым аномалиям.

Метод работает и после неудачного лечения лазером, что важно для пациентов, которые «застряли» на лазерной терапии.

Для косметолога важно знать: винное пятно - не косметический дефект, который можно «осветлить», а сосудистая мальформация, требующая специализированного лечения. После процедуры нужна строгая фотозащита не менее двух недель.

Родителям стоит объяснять, что лечение - это серия процедур с интервалом в несколько месяцев, что после каждой будет отёк, а результат оценивают не сразу, а через месяцы. При недостаточном эффекте после двух процедур третья даёт дополнительное улучшение примерно у шести из десяти детей.

Вопросы, которые задают пациенты

«С какого возраста можно лечить винное пятно?» В этом исследовании лечили детей с одного года, и именно у самых маленьких результаты были лучше.

«Сколько процедур нужно?» Минимум две с интервалом 2-3 месяца; при недостаточном эффекте возможна третья.

«Пройдёт ли пятно полностью?» Полностью - примерно у четверти детей после двух процедур; у большинства пятно заметно светлеет.

«Это больно и опасно?» Процедуру проводят под общим наркозом. После неё у всех бывает отёк, проходящий за неделю; иногда - корочки и временная пигментация. Рубцов в исследовании не было.

«Почему нельзя на солнце после процедуры?» Фотосенсибилизатор делает кожу чувствительной к свету, поэтому не менее двух недель нужно избегать яркого света.

Термины

Винное пятно

врождённая капиллярная мальформация кожи, не исчезающая самостоятельно

Фотодинамическая терапия

лечение светом после введения вещества-фотосенсибилизатора

Гемопорфин

фотосенсибилизатор второго поколения для сосудистых поражений кожи

Импульсный лазер на красителе

лазер, избирательно поглощаемый гемоглобином; стандарт лечения сосудистых пятен