Инъекции гиалуроновой кислоты в нос: техники введения и осложнения. Систематический обзор

Зачем понадобился этот обзор

Коррекция носа гиалуроновой кислотой, которую часто называют нехирургической или жидкой ринопластикой, стала популярной из-за малой травматичности, короткого восстановления, относительно невысокой цены и обратимости: введённый гель можно растворить гиалуронидазой. Авторы (работа поддержана Peking University Third Hospital) указывают, что число ринопластик в мире в 2023 году выросло на 21,6%, и значительная часть спроса приходится на инъекционные методы. Показания обычно касаются небольших дефектов: недостаточная проекция кончика, лёгкая горбинка, асимметрия, западение переносицы, острый носогубный угол.

Вместе с ростом числа процедур выросло число разных схем введения геля, а единого стандарта по-прежнему нет. Типичные проблемы описаны так: гипер- и гипокоррекция, неточная глубина введения. Консенсусный подход, по словам авторов, предполагает движение по средней линии от корня носа к кончику, введение под низким давлением в плоскости надкостницы или надхрящницы и общий объём порядка 1 мл. Часть врачей предлагает более новые схемы, например «пятиточечную» жидкую ринопластику, но их систематически изучали мало.

Главный интерес для безопасности связан с кровоснабжением носа. Его питают лицевая артерия из системы наружной сонной артерии и дорсальная носовая артерия, конечная ветвь глазной артерии из системы внутренней сонной. Эти сосуды сильно переплетаются и соединяются между собой, а большей частью проходят поверхностно, между подкожным жировым слоем и фибромышечным слоем. Именно такая анатомия, как считают авторы, создаёт основу для сосудистых осложнений: слепоты, инфаркта мозга, некроза кожи и паралича двигательных нервов. К поздним проблемам они относят гранулёмы, замедленные реакции гиперчувствительности, миграцию филлера и отёк в области скуловой кости.

Цель работы: собрать данные о техниках введения и осложнениях, показать плюсы и минусы каждой техники и обобщить способы лечения осложнений.

Как проводили обзор

Поиск шёл в PubMed/Medline, Cochrane Central, Embase, Web of Science и китайской базе CNKI за период с 2000 по 2024 год, без языковых ограничений. Ключевыми были термины «ринопластика» и «гиалуроновая кислота». После удаления дубликатов и чтения названий, аннотаций и полных текстов в обзор вошли ретроспективные работы, описания случаев, рандомизированные и нерандомизированные исследования. Нарративные и систематические обзоры, технические отчёты, мнения экспертов и описательные работы исключали из расчёта частоты осложнений. Сведения о 14 исключённых статьях приведены в дополнительной таблице.

Итоговая выборка: 37 работ и 7339 пациентов. Среди них 2 рандомизированных исследования (157 и 131 участник), 4 проспективных, 14 ретроспективных (в том числе анализ 5000 процедур одного автора и 492, 487 и 206 пациентов в других работах) и 17 публикаций с описанием случаев, где всего 20 человек. Подавляющее большинство пациентов были женщины. Применяли разные филлеры на основе гиалуроновой кислоты разных производителей, срок наблюдения варьировал от 48 часов и 15 дней до двух и более лет.

Качество рандомизированных работ оценивали по инструменту Cochrane, нерандомизированных по шкале Ньюкасл-Оттава (NOS). Для 18 нерандомизированных работ баллы по NOS составили от 5 до 7. Объединения данных в метаанализ не проводили: частоту осложнений авторы считали суммированием событий из включённых публикаций.

Четыре схемы введения

Авторы выделили четыре идеи введения, которые вместе включают семь схем. Различаются они порядком и слоем инъекций.

Подход «сверху вниз» идёт по средней линии от корня носа к спинке и кончику в надкостничной или надхрящничной плоскости. Его преимущество, по описанию авторов, в минимизации риска серьёзных осложнений. Недостаток: нельзя уменьшить костную, хрящевую или мягкотканную структуру, а у части пациентов остаётся недокоррекция. В ретроспективном анализе 5000 процедур эритема возникла у 1%, отёк у 3%, инфекция у 0,04%, некроз кожи у 0,06%; значимо недовольны результатом были 3 из 5000 человек (0,06%).

Подход «снизу вверх» начинается с передней носовой ости и колумеллы, затем переходит к кончику, спинке и корню. Он позволяет вводить меньше геля в область корня носа, корректировать острый носогубный угол и поддерживать основание колумеллы. Минус: введение в кончик несёт высокий риск сосудистых осложнений и требует строгого контроля объёма. В описанной выборке (198 и 148 пациентов) локальный застой крови и синяки были у 1,2% и исчезли за 2 недели, у 0,3% (одного пациента) развилось нарушение кровотока в области левого крыла носа и средней трети свода, оно прошло через неделю после введения гиалуронидазы, а у двоих кратковременное побеление кожи кончика прошло самостоятельно менее чем за 5 минут. Оценку выше 90 из 100 по визуальной шкале поставили 84,5% (125 из 148).

Мультиплановые схемы вводят гель в разные слои: в дерму, в поверхностный и глубокий жировые слои либо в надкостницу и подкожную клетчатку. Для нескольких вариантов описаны семь точек на нос плюс подносовая область. Авторы отмечают лучший внешний вид при меньшем объёме и меньшем смещении филлера, но указывают на повышенный риск серьёзных сосудистых осложнений из-за более поверхностного расположения сосудов. В исследованных группах тяжёлых осложнений не было: лёгкая эритема у 5% (14 из 280), которая прошла за 20 дней при использовании крема с оксидом цинка, у 2,1% (2 из 96) эритема и у двоих лёгкая экхимоз, всё исчезло за 3 дня. Все пациенты этих работ получали инъекции после 2016 года.

«Критические точки» стандартизируют введение в 5 (в другом варианте до 16) заранее определённых точек: кончик, корень, хрящевая часть спинки, подносовая область и крылья. Авторы видят в этом шанс повысить безопасность и воспроизводимость. В одной работе у 2 из 20 пациентов (10%) был гематомный очаг без необходимости лечения, 19 из 20 (95%) были очень довольны результатом. Небольшая выборка и большое число проколов, по мнению авторов, объясняют частоту гематом.

Что получилось: частота осложнений

Общая частота осложнений составила 24,57% на 7339 пациентов (1803 события). Авторы отмечают, что считать нужно как события, а не как пациентов: у одного человека могло быть несколько осложнений. Большая часть событий лёгкая и не требует активного лечения.

Во время процедуры отмечали кровотечение у 612 (8,34%), немедленные синяки у 100 (1,36%) и окклюзию артерии у 24 (0,33%); вместе интраоперационные осложнения составили 10,03%. После процедуры к лёгким осложнениям отнесены гематома или синяк (2,02%), асимметрия (0,29%), лёгкий отёк (9,31%), увеличение кончика носа и кратковременное покраснение (по 0,03%), слабая боль (0,67%), головная боль и зуд (по 0,11%), эритема (0,80%). Вместе это 13,35%. Умеренные осложнения, такие как позднее покраснение и поздний отёк (0,79%) и инфекция (0,07%), дали 0,86%. К тяжёлым отнесены сосудистая окклюзия (4 случая, 0,05%), потеря зрения (10, 0,14%), некроз кожи (5, 0,07%), инфаркт мозга (3, 0,04%), гиперчувствительность (1, 0,01%) и гранулёма (1, 0,01%); вместе 0,33%.

Доля умеренных и тяжёлых осложнений вместе, по данным авторов, 1,19%, а тяжёлых сосудистых не более 0,3%. При этом 20 пациентов из описаний случаев дали 18 осложнений, в основном тяжёлых. Если исключить описания случаев, частота тяжёлых осложнений была ниже 0,1%. Это важный нюанс: публикации о единичных случаях пишут именно про неудачи, поэтому они завышают долю тяжёлых исходов в общей картине.

Само отношение авторов к общим цифрам сдержанное: частота осложнений в целом «недостаточно низка, чтобы спать спокойно». По их оценке, общая частота постпроцедурных осложнений равна 14,5% (по расчёту составителя это сумма лёгких, умеренных и тяжёлых постпроцедурных групп: 13,35% плюс 0,86% плюс 0,33%).

Что именно опасно: механизмы и признаки

Гель может повредить сосуд или закупорить его. Поверхностное расположение артерий и их соединения между собой делают нос зоной, где осложнения редки, но последствия сосудистых событий могут быть тяжёлыми. Нарушение кровотока в коже может привести к некрозу: в обзоре он отмечен в 5 случаях (0,07%), а кратковременное побеление кожи кончика носа во время введения описано в одной из работ и прошло самостоятельно за несколько минут.

Если материал попадает в ветви, связанные с глазной артерией, возможна потеря зрения. В обзоре зафиксировано 10 событий потери зрения (0,14%), среди ссылок есть описания острой слепоты после инъекции, паралича глазодвигательных нервов, панофтальмоплегии и орбитального инфарктного синдрома, а также сочетания потери зрения с инфарктом мозга. Авторы подчёркивают: значительная часть потерь зрения полностью или частично необратима, хотя своевременное применение гиалуронидазы может дать положительный эффект. Сторонники подхода «снизу вверх» связывают самые тяжёлые события с манипуляциями в области корня носа или между бровей, поэтому стараются вводить там меньше геля.

Лёгкие осложнения связаны с травмой мелких сосудов и воспалительной реакцией тканей: кровотечение, синяки, отёк, покраснение, зуд, асимметрия. В основном, как сообщают авторы, они проходят за 2 дня при выжидательной тактике, а в одном исследовании мультипланового введения эритема исчезла за 20 дней.

К поздним последствиям отнесены гранулёмы, замедленная гиперчувствительность, миграция филлера и отёк в области скуловой кости. Среди включённых описаний случаев, судя по названиям работ, есть также ущемление нерва с упорной головной болью и язва перегородки носа. Встречаемость поздних событий в выборке мала (по одному случаю гиперчувствительности и гранулёмы), но длительность наблюдения в большинстве работ ограничена.

Как справляются с осложнениями по данным обзора

Раздел описывает тактику специалистов, а не рекомендации для самолечения. Для лёгких событий в источниках встречаются выжидательное наблюдение, холод при синяках, массаж при асимметрии, тёплые влажные компрессы при гематомах и пероральные кортикостероиды (например, триамцинолон) при выраженном отёке. При инфекции и некрозе первым шагом описаны антибиотики и стероиды (например, дексаметазон) и рассмотрение растворения филлера гиалуронидазой. Выраженную асимметрию также корректируют гиалуронидазой по потребности.

Авторы отмечают, что некроз кожи может восстановиться при своевременной гиалуронидазе. Это не гарантия: значительная часть потерь зрения, как отмечено выше, полностью или частично необратима. Обзор не называет срок, в течение которого безопасно ждать при тяжёлых симптомах.

Как авторы объясняют результаты

По мнению авторов, схемы «сверху вниз» и «снизу вверх», при которых гель вводят по средней линии в надкостничном слое, наиболее признаны и подходят как европеоидным, так и азиатским пациентам. Мультиплановые схемы и схемы «критических точек» новее и изучены на небольших группах, поэтому их безопасность надёжно не подтверждена. Отмечено, что мультипланы не дали более высокой удовлетворённости, чем остальные, возможно из-за лёгких нежелательных явлений.

Авторы пишут, что практически во всех работах отмечены высокие оценки результата и меньше нежелательных явлений по сравнению с хирургической ринопластикой, а пониженная цена и обратимость снижают психологическую нагрузку при решении. Поэтому метод рассматривают как вариант для небольших деформаций и для предварительной оценки будущего результата перед операцией. Одновременно в заключении они подчёркивают, что осложнения не пренебрежимо малы, особенно в клиниках, где квалификация врача и качество филлеров неизвестны, а эффективным путём к безопасности может быть стандартизированная, ориентированная на процесс техника введения.

Ограничения

Авторы называют два ограничения: события осложнений могли повторяться у одного пациента, поэтому цифры отражают частоту событий, а не пациентов; кроме того, не анализировали ряд факторов, связанных с самой инъекцией, среди которых игла или канюля, скорость введения, аспирация и ультразвуковой контроль.

По расчёту составителя, к ним добавляются и другие слабые места. Это не метаанализ: частоты суммированы без взвешивания и без доверительных интервалов. Включены работы с разной длительностью наблюдения (от 48 часов до нескольких лет), в основном ретроспективные и небольшие, а одна выборка из 5000 человек вносит основной вклад в общие цифры. В расчёт попали 20 пациентов из описаний случаев, что искажает долю тяжёлых исходов. В тексте есть расхождения: в аннотации тяжёлые осложнения указаны как 3‰ (в таблице 0,33%), а в обсуждении слепота и некроз как менее 1‰; лёгкие в аннотации 13,34%, в таблице 13,35%. Уровень доказательности заявлен как I, хотя большая часть данных получена в нерандомизированных работах. Подпись рисунка 3 повторяет подпись рисунка 2 (оба обозначены как оценка риска систематической ошибки для РКИ). Утверждение, что новые схемы дают больше осложнений, основано на небольших группах и на анатомических соображениях, а не на прямом сравнении.

Что взять в практику

Для читателя важна не цифра общей частоты, а понимание структуры риска. Большинство нежелательных явлений после инъекций в нос лёгкие и временные: синяк, отёк, покраснение. Но редкие тяжёлые события связаны с сосудами и затрагивают кожу, зрение и мозг, поэтому они не сводятся к «побочному эффекту» и требуют срочной оценки.

К врачу, и в экстренных случаях в скорую помощь, нужно обращаться немедленно, если во время или после процедуры появились резкая боль, побеление или сетчатое потемнение кожи носа или щёк, нарастающее изменение цвета, помутнение или потеря зрения, двоение, боль в глазу, опущение века, сильная головная боль, слабость или онемение в лице и конечностях, нарушение речи. Также стоит показаться специалисту при нарастающих отёке, покраснении, повышении температуры, гнойных выделениях, а также при уплотнениях и узлах, которые появляются спустя недели и месяцы.

Из выводов авторов следует, что важны квалификация врача, знание сосудистой анатомии, качество препарата и возможность оказать помощь при осложнении, в том числе наличие гиалуронидазы. Обзор не даёт назначений и не обещает результата лечения: осложнения нужно оценивать очно, а сроки и исход определяет специалист.

Термины

Нехирургическая (жидкая) ринопластика

Коррекция формы носа введением филлера, чаще на основе гиалуроновой кислоты, без операции; эффект обратим при использовании гиалуронидазы.

Гиалуронидаза

Фермент, растворяющий гиалуроновую кислоту; в обзоре описан как средство при асимметрии, некрозе и сосудистых осложнениях.

Сосудистая окклюзия

Закупорка или сдавление сосуда филлером; на коже даёт побеление и потемнение, а при попадании в ветви глазной артерии возможна потеря зрения.

Надкостничная плоскость

Слой непосредственно над надкостницей кости (или над надхрящницей), где вводят гель вдали от поверхностных сосудов.

NOS (шкала Ньюкасл-Оттава)

Шкала оценки качества нерандомизированных исследований; в обзоре баллы составили от 5 до 7.

Частота событий

Число осложнений на число пациентов; поскольку у одного человека может быть несколько осложнений, такая доля не равна доле пациентов.