Ишемия и некроз после неоперационной ринопластики филлером гиалуроновой кислоты: клинический случай и тактика лечения

Почему тема важна

Ринопластика без операции с гиалуроновой кислотой (ГК) за последние годы стала заметно популярнее. Авторы связывают это с мгновенным видимым эффектом, коротким периодом восстановления и высокой удовлетворённостью пациентов. Однако нос они называют одной из самых сложных и рискованных зон для введения филлера: сосудистая сеть здесь плотная и вариабельная, прежде всего ветви дорсальной носовой и угловой артерий. Даже небольшое отклонение в технике может нарушить кровоснабжение кожи.

Сосудистые осложнения, по словам авторов, встречаются нечасто, но относятся к самым опасным в эстетической практике. Они способны приводить к некрозу кожи, стойким рубцам и в редких случаях к потере зрения, поскольку сосуды носа связаны с глазным кровообращением. Механизм, как его описывают авторы, сводится к двум вариантам: случайное попадание препарата в просвет сосуда или внешнее сдавление артериальной ветви. В обоих случаях снижается перфузия, и ткань остаётся без достаточного питания.

Отдельно подчёркнуто, что частота таких событий в литературе сильно различается, а часть эпизодов может оставаться нераспознанной, если ранние признаки слабо выражены или проходят сами. Поэтому публикация посвящена не рядовой ситуации, а тому, как выглядит развёрнутая картина и что происходит, когда помощь запаздывает.

Что произошло с пациенткой

Описана женщина 30 лет, медсестра, без значимых заболеваний, аллергий и осложнений после прежних косметологических процедур. Курение она отрицала. Для коррекции формы носа ей ввели филлер на основе ГК 7 июня 2024 года. Сама процедура была описана как протекавшая без особенностей, а сразу после неё результат устроил и врача, и пациентку. На нос наложили микропористую ленту для поддержки формы.

На следующий день после самостоятельного снятия ленты внезапно появились боль в носу, кровотечение и небольшой участок поверхностной отслойки ткани на кончике. Дома пациентка справлялась сама, но симптомы нарастали, и примерно через сутки после процедуры она обратилась в отделение неотложной помощи. По тексту статьи, там ей назначили системные кортикостероиды и седативные средства, а вмешательство, направленное на сосуды, например гиалуронидазу, не провели.

В следующие двое суток боль усилилась, появились тёмное окрашивание кожи и расширяющиеся зоны бледности и сетчатого рисунка (ливедо) на кончике и спинке носа. Через 72 часа после процедуры женщина попала в специализированную клинику по осложнениям. При осмотре выявили выраженную ишемию кончика и спинки носа с распространением к области глабеллы, центральную некротическую бляшку с изъязвлёнными краями и ливедо по периферии. Капиллярное наполнение было резко замедлено, ткани при пальпации уплотнены. Лихорадки, недомогания и увеличения лимфоузлов не было. Лабораторные и визуализирующие исследования сочли ненужными; картину оценили как соответствующую запущенной сосудистой окклюзии, связанной с ГК.

Как проводили лечение

Авторы описывают комплексную схему спасения тканей, начатую сразу при обращении. Главной задачей был быстрый ферментативный распад оставшейся ГК, затем восстановление кровотока и ограничение дальнейшего повреждения. Высокую дозу гиалуронидазы (1500 МЕ) вводили в множество точек по предполагаемому ходу лицевой и угловой артерий, примерно по 20 МЕ на точку. После каждой серии инъекций выполняли энергичный ручной массаж, прикладывали тёплые компрессы для расширения сосудов и проводили низкоинтенсивную лазерную терапию красным светом (6 Дж) для стимуляции микроциркуляции. Такой цикл повторили трижды с интервалом в один час.

Дополнительно пациентка получила внутримышечно цефтриаксон 1 г для профилактики инфекции и однократную дозу дексаметазона, чтобы уменьшить воспаление и вторичный отёк. К концу первого дня лечения перфузия улучшилась, капиллярное наполнение восстановилось, ишемия стала заметно регрессировать. Домой её отпустили с амоксициллином/клавуланатом на семь дней и направлением на гипербарическую оксигенацию (ГБО), планировалось пять сеансов.

Позже, 12 июня, из-за сохраняющегося уплотнения кончика носа провели ещё одну сессию гиалуронидазы с тёплыми компрессами и лазером. Пластический хирург назначил тадалафил на три дня для сосудорасширяющего эффекта и местную мазь для рубцевания. С 14 по 25 июня выполнили четыре сеанса фотодинамической терапии (ФДТ) с 0,1% метиленовым синим и активацией красным светом. По описанию, язвенные поверхности постепенно сокращались, некротическая ткань исчезала, формировалась здоровая грануляционная ткань.

К 3 июля 2024 года раны полностью закрылись, признаков вторичной инфекции, рубцов, деформации и функциональных нарушений не отметили. От дня процедуры до этой даты проходит 26 суток (по расчёту составителя), что совпадает с указанным в аннотации сроком полной реэпителизации.

Признаки, по которым заподозрили сосудистую окклюзию

Из описания и обсуждения статьи можно выделить симптомы, которые авторы считают предупреждающими. Это боль, не соответствующая объёму вмешательства, побледнение кожи, сетчатый сосудистый рисунок (ливедо), похолодание кожи и замедленное капиллярное наполнение. В данном случае картина развивалась поэтапно: сначала боль и кровотечение с отслойкой поверхностного слоя, затем потемнение и нарастающая бледность, и лишь на третьи сутки появился очаг некроза. Именно поэтому для пациентов важно, что острая боль, изменение цвета кожи и участки бледности или сетчатого рисунка после филлера не считаются нормальной реакцией, и об этом нужно сообщить врачу сразу, а не ждать нескольких суток.

Авторы отдельно оговаривают, что задержка лечения увеличивает риск некроза и долгосрочных последствий. Любые изменения зрения, двоение или боль в глазу после инъекций в области носа и лица требуют немедленного обращения за неотложной помощью. Об этих симптомах в случае пациентки не сообщалось, но статья указывает на риск потери зрения как на редкое, однако возможное следствие сосудистых событий.

Как авторы трактуют результат

Основная идея обсуждения: краеугольный камень лечения при окклюзии, вызванной ГК, это раннее повторное введение высоких доз гиалуронидазы, которая разрушает ГК и может восстановить микрососудистый кровоток. Авторы отмечают, что, по опубликованным описаниям, лучшие исходы наблюдаются, когда лечение начинают в первые часы после появления симптомов. Здесь целенаправленная сосудистая помощь началась только через 72 часа, но ишемия всё равно регрессировала, а раны зажили. Из этого они делают осторожный вывод, что активное вмешательство может сохранять смысл и за пределами идеального окна.

Вспомогательные методы авторы описывают так. Массаж и тёплые компрессы расширяют сосуды и улучшают кровоток. Низкоинтенсивная лазерная терапия, по их словам, модулирует воспаление и поддерживает заживление. ГБО улучшает доставку кислорода и стимулирует образование сосудов. ФДТ с метиленовым синим, как сказано в статье, обладает противомикробным и фотобиомодулирующим действием. Новизной работы они называют последовательное сочетание ГБО и ФДТ после запоздалого лечения гиалуронидазой, которое реже описано в литературе. При этом они сами пишут, что один случай не может доказать эффективность и лишь намечает возможный путь для дальнейших исследований.

В тексте также приведён практический алгоритм для врача: прекратить введение при первом подозрении на сосудистое нарушение, оценить и задокументировать перфузию, немедленно начать многоточечное введение высоких доз гиалуронидазы с повторением через короткие интервалы, поддержать кровоток массажем и тёплыми компрессами и направить пациента в профильную службу, если ишемия сохраняется. Вспомогательные меры, как подчёркнуто, не должны задерживать ферментативное разрушение ГК. Для пациента из этого следует одно: решения о таких мерах принимает врач, самостоятельно проводить подобные манипуляции дома нельзя.

Что пошло не так по пути к лечению

Авторы видят в случае типичные трудности реальной практики: раннее признание осложнения не состоялось, гиалуронидаза оказалась недоступна вовремя, а первичная помощь не затрагивала сосудистый механизм. Кортикостероиды и седативные средства облегчают состояние, но не устраняют причину нарушения кровотока. Из этого они выводят потребность в обучении специалистов, информировании пациентов о тревожных признаках и наличии готовых экстренных протоколов.

С точки зрения безопасности пациента стоит отметить и ещё один момент. Первые симптомы появились на следующий день и были связаны со снятием фиксирующей ленты, после чего женщина какое-то время справлялась самостоятельно. Статья не утверждает, что снятие ленты вызвало осложнение, а лишь фиксирует последовательность событий. Причину сосудистого нарушения (введение в сосуд или сдавление) авторы не устанавливали, и по тексту её определить нельзя.

Ограничения и осторожность в выводах

Это описание единственного случая без группы сравнения. Одновременно применили гиалуронидазу, массаж, тёплые компрессы, лазер, антибиотик, кортикостероид, тадалафил, местную мазь, ГБО и ФДТ, поэтому вклад каждого метода выделить невозможно. Нельзя исключить, что часть ткани могла бы восстановиться и без отдельных компонентов, а ГБО и ФДТ в этом случае не были проверены против схемы без них. Статья не указывает, сколько сеансов ГБО фактически прошла пациентка: сказано только, что планировалось пять.

Срок наблюдения в тексте заканчивается датой закрытия ран, 3 июля 2024 года, то есть чуть меньше месяца. Заключение о том, что стойкая деформация предотвращена, опирается на этот короткий период; более поздние рубцы или изменения кожи в статье не освещены. В тексте не уточнено, относится ли 1500 МЕ гиалуронидазы к одному циклу или ко всем трём, а продукт и концентрация препарата указаны без сведений о его происхождении или разведении. Раздел обсуждения содержит и неудачно сформулированную фразу о направлении в профильную службу, смысл которой угадывается лишь по контексту.

Наконец, в разделе раскрытия информации сказано, что информированное согласие получено или не требовалось, тогда как подписи к рисункам ссылаются на согласие пациентки на публикацию снимков. Авторы заявляют об отсутствии финансирования и конфликта интересов. Статья издана в открытом доступе по лицензии CC BY.

Что взять из статьи читателю

Для читателя без медицинской подготовки основной вывод не в схеме лечения, а в распознавании риска. Нос остаётся зоной с повышенной уязвимостью к сосудистым осложнениям после филлера, и такие осложнения бывают серьёзными: от некроза кожи до, в редких случаях, нарушения зрения. Возможность хорошего заживления в описанном случае не делает позднее обращение безопасной стратегией: авторы сами называют задержку фактором риска некроза.

Поэтому при сильной или нарастающей боли, побледнении, синюшности или сетчатом рисунке на коже, холодной коже, язвочках либо любых изменениях зрения после инъекции в области носа и лица нужно срочно обратиться к врачу, владеющему ведением таких осложнений, и сообщить, что вводился филлер. Лечение подбирает только специалист по клинической картине. Описанная схема не является рекомендацией и не гарантирует такого же исхода другому человеку.

Термины

Гиалуронидаза

Фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту; в статье названа основой лечения окклюзии сосудов, вызванной филлером на её основе.

Сосудистая окклюзия

Закупорка или сдавление артерии, из-за которых ткань недополучает кровь; после филлера возможна при попадании препарата в сосуд или внешнем сдавлении.

Ливедо (livedo reticularis)

Сетчатый багрово-синюшный рисунок на коже, указывающий на нарушение микроциркуляции; авторы относят его к тревожным признакам.

Капиллярное наполнение

Время, за которое кожа розовеет после лёгкого нажатия; замедление говорит о сниженной перфузии.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Дыхание кислородом под повышенным давлением в специальной камере; по описанию авторов, улучшает доставку кислорода к ишемизированным тканям.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Воздействие светом на светочувствительное вещество, здесь метиленовый синий, для противомикробного и фотобиомодулирующего эффекта.