Повторные обращения и стоимость осложнений после косметических операций за рубежом: пятилетнее ретроспективное исследование в британском третичном центре

Зачем понадобилось это исследование

Косметический, или медицинский, туризм подразумевает плановую эстетическую операцию в другой стране с быстрым возвращением домой. Авторы из Бирмингема напоминают, что осложнения нередко проявляются уже после возвращения, когда связь с оперировавшим хирургом ограничена, а подробного протокола операции у местных врачей может не быть. Лечить такие осложнения приходится в системе здравоохранения страны проживания, в данном случае британской NHS.

По данным, которые цитируют авторы, Международное общество эстетической пластической хирургии (ISAPS) насчитало в 2022 году более 33,8 млн хирургических и нехирургических эстетических процедур в мире. Точный масштаб поездок за операциями оценить трудно: обычные базы данных не фиксируют, где именно была выполнена операция. Приводится и оценка, что не менее 348 000 жителей Великобритании выезжали на лечение за границу в 2022 году, но она касалась медицинских поездок в целом, а не только косметической хирургии.

Ранее в той же клинике оценивали период 2015-2020 годов: 26 пациентов, 152 946 фунтов, в среднем около 5 882 фунтов на пациента. Новая работа решает три задачи: охватить годы после пандемии, учесть повторные обращения и считать затраты шире, включая отделение неотложной помощи, обследования, лекарства, амбулаторное наблюдение и реанимацию.

Как проведено исследование

Это ретроспективное наблюдательное исследование в Queen Elizabeth Hospital Birmingham, крупном третичном и травматологическом центре с отделением реконструктивной хирургии. Период наблюдения: с января 2020 по декабрь 2025 года. Пациентов искали по обязательной отметке в электронной карте о госпитализации за границей в предыдущие 12 месяцев. Так нашли 749 человек, после чего карты просмотрели вручную.

Включали взрослых, перенёсших косметическую операцию за рубежом и обратившихся с осложнением, которое требовало помощи в стационаре: оценки в отделении неотложной помощи, госпитализации, операции, консультации специалиста или амбулаторного наблюдения пластического хирурга. Если осложнение возникло позже 12 месяцев после операции, пациента исключали. Повторным считали новое обращение или повторную госпитализацию по поводу осложнения той же операции.

Для оценки стоимости использовали тарифы NHS: группы HRG4+, национальный справочник стоимости и тарифы на лекарства. Учитывали приём в отделении неотложной помощи, койко-дни, реанимацию, визуализацию и анализы, операции, амбулаторные визиты и препараты. Если за одну госпитализацию было несколько операций, самую сложную считали по тарифу длительной неплановой госпитализации, остальные по тарифу короткой. Авторы признают, что такой подход может немного завышать итог. Статистика только описательная: проценты, средние, медианы и диапазоны, без проверки гипотез.

Кто попал в выборку и какие операции были выполнены

После отбора осталось 29 пациентов, у которых зафиксировано 58 обращений. Женщин было 28 (96,6%), возраст от 20 до 59 лет, средний 42,3 года, медиана 41. По этнической принадлежности выборка разнообразна: 11 белых британцев, 12 человек азиатского происхождения (6 пакистанского, 1 индийского, 5 других), 3 белых других и 3 смешанных.

Все операции выполнены за границей. В Турции оперировались 24 пациента (82,8%), остальные по одному пациенту в США, Литве, на Кипре, в Бразилии и Пакистане. Всего зафиксировано 61 вмешательство, поскольку у ряда людей за один раз выполнялось несколько процедур. Чаще всего это была абдоминопластика (22 вмешательства), затем увеличение груди или имплантаты (13), липосакция (11), уменьшение или подтяжка груди (5), подтяжка бёдер (3) и монспластика (2). По одному случаю пришлось на ринопластику, увеличение ягодиц, брахиопластику, дельтовидные импланты и грыжесечение, сделанное одновременно с косметической операцией.

Доля Турции отражает то, куда ездят пациенты этой клиники, но не говорит, что операции там опаснее: данных о числе всех оперированных в стране в работе нет.

Какие осложнения обнаружили

Осложнения были разнородными и часто сочетались у одного пациента. Самыми частыми оказались раневая инфекция (22 обращения) и серома, то есть скопление жидкости под кожей или в зоне операции (20). Затем шли расхождение краёв раны (14) и некроз кожи или жировой клетчатки (11). К более тяжёлым относятся осложнения имплантатов (6), венозная тромбоэмболия, то есть тромбоз глубоких вен ноги или тромбоэмболия лёгочной артерии (5), абсцесс (3), гематома (3) и сепсис (2). Ещё 19 обращений авторы отнесли к категории «другое»: целлюлит без раневой инфекции, обезвоживание, плохо контролируемая боль, проблемы с вакуумной повязкой, трансплантатами или швами, замедленное заживление и неспецифические послеоперационные жалобы.

Эти числа показывают, с чем сталкиваются врачи клиники, но не риск для каждого оперированного. Для расчёта риска нужно знать, сколько всего людей перенесло такие операции, а такого знаменателя в исследовании нет. Нельзя также сказать, какая именно процедура опаснее: структура осложнений следует за структурой выборки, где преобладали абдоминопластика, операции на груди и липосакция.

Тромбоэмболия заслуживает отдельного упоминания. В источнике она указана у пяти обращений, а авторы во введении называют её дополнительным риском, связанным с поездкой, особенно когда после обширной операции пациент рано возвращается домой. Тромбоз глубоких вен проявляется односторонним отёком и болью в ноге, а тромбоэмболия лёгочной артерии внезапной одышкой и болью в груди. Эти признаки в статье не перечислены, это общеизвестные сведения, и при их появлении нужна неотложная помощь.

Как пациенты попадали в больницу и сколько лечились

Через отделение неотложной помощи пришли 33 обращения (57%), по направлению участкового врача 7 (12%), переводом из другой больницы 3 (5%), другим путём 15 (26%). По уровню помощи 31 обращение (53,4%) потребовало только палаты, 18 (31,0%) палаты после отделения неотложной помощи, 7 (12,1%) только отделения неотложной помощи, а 2 (3,4%) перевода в реанимацию или палату интенсивной терапии.

Средняя длительность госпитализации у поступивших составила 9,2 дня при медиане 6 дней и диапазоне от 1 до 41 дня. Разница между средним и медианой говорит о небольшом числе очень долгих госпитализаций. Зафиксировано 27 визитов в операционную. Лечение включало, по описанию авторов, санацию и удаление нежизнеспособных тканей, вакуумную терапию ран и реконструктивные вмешательства, включая пересадку кожи. Врачам приходилось привлекать микробиологов, рентгенологов, физиотерапевтов и службы помощи на дому. Применялись УЗИ, компьютерная томография, рентгенография грудной клетки, допплерография и МРТ.

Повторные обращения

Одним из ключевых результатов стало то, что 48,3% обращений были повторными. По расчёту составителя, это около 28 из 58 обращений. То есть у значительной части пациентов осложнение не закончилось одним визитом: потребовались новые осмотры, перевязки, повторные вмешательства и длительное амбулаторное наблюдение. Авторы подчёркивают, что поэтому осложнения после зарубежных операций не стоит считать единичными эпизодами.

Авторы также связывают такую картину с тем, что всё чаще за один раз выполняют несколько процедур, сроки восстановления до возвращения домой сокращаются, а структурированного наблюдения после операции нет. Это их предположение: в самой выборке связь этих факторов с повторными обращениями не проверялась.

Для читателя это практически важный сигнал: рана, которая выглядела благополучно при выписке или перелёте, может требовать наблюдения неделями. Исследование не показывает, какие признаки предсказывают повторное обращение, потому что анализа факторов риска здесь нет.

Сколько это стоило

Общая стоимость всех 58 обращений составила 518 058,47 фунтов, в среднем 17 864 фунта на пациента. Стоимость одного обращения колебалась от 46 до 57 691 фунта. По расчёту составителя, средняя стоимость на обращение около 8 900 фунтов (518 058,47 / 58). Больше всего расходов давали койко-дни, операции и, когда требовалась, реанимация. Дешёвые случаи были краткими осмотрами без госпитализации и без вмешательств.

Авторы сравнивают результат с их же прежней работой, где средний расход составлял около 5 882 фунтов на пациента, и называют рост почти трёхкратным. Они сами оговаривают, что напрямую сравнивать нельзя: раньше считали в основном стационар и на уровне пациента, теперь считали по обращениям и шире. Для российского читателя цифры в фунтах важны не как цена, а как показатель того, что тяжёлые случаи занимают много ресурсов.

Что исследование не позволяет утверждать

Это описание 29 пациентов одного центра без группы сравнения и без статистических тестов. Нельзя заключить, что операции за границей приводят к осложнениям чаще, чем операции дома, и нельзя оценить вероятность осложнения для отдельного человека. Клиника является третичным и травматологическим центром, куда направляют тяжёлых пациентов, поэтому выборка могла быть смещена в сторону сложных случаев. Лёгкие осложнения, с которыми справились на уровне первичной помощи, и осложнения позже 12 месяцев в работу не попали.

Заметны и внутренние расхождения источника. В названии говорится о пяти годах, но период с января 2020 по декабрь 2025 года охватывает шесть календарных лет. В аннотации доля Турции 82,8% стоит рядом с числом процедур, хотя это доля пациентов (24 из 29). Через отделение неотложной помощи пришли 33 обращения, а в таблице уровня помощи с участием этого отделения указаны 25 обращений плюс 2 в реанимации, так что цифры не сходятся полностью. Кроме того, в обсуждении «значительная часть» лечения названа оперативной, тогда как визитов в операционную 27 на 58 обращений. Эти расхождения не отменяют основных выводов, но требуют осторожного обращения с цифрами.

Авторы отмечают, что стоимость могла быть как завышена из-за способа учёта нескольких операций, так и занижена, потому что не учтены первичная помощь, патронаж, психологические последствия и потеря трудоспособности. Финансирования и конфликта интересов авторы не заявляют.

Что это значит для практики и когда обращаться к врачу

Работа не даёт назначений и не оценивает способы профилактики. Выводы авторов касаются информирования пациентов и организации системы: нужна более понятная информация перед поездкой и более единообразный сбор данных об осложнениях. В тексте упоминаются публичные кампании BAPRAS и руководство, согласно которому NHS оказывает экстренную помощь при серьёзных осложнениях, а плановую коррекцию неудовлетворительного эстетического результата, как правило, не финансирует. Это британские правила, для других стран они не обязательны.

Для консультации специалиста по эстетике из работы следует несколько осторожных мыслей. Перед операцией за границей полезно выяснить, кто возьмёт на себя наблюдение после возвращения, и получить выписку и описание операции. Самостоятельно оценивать рану сложно, поэтому тревожные признаки стоит обсуждать с врачом без промедления. Общеизвестные признаки, не специфичные для этой статьи: повышение температуры, нарастающая боль, расширяющееся покраснение, гнойное или необычное отделяемое, расхождение краёв раны, потемнение или побледнение кожи, быстро нарастающий отёк, односторонний отёк и боль в ноге, одышка или боль в груди. При последних двух нужна неотложная помощь. Решения о лечении принимает только врач, который осматривает пациента.

Термины

Косметический туризм

Плановая эстетическая операция в другой стране, после которой пациент быстро возвращается домой; осложнения часто проявляются уже дома.

Серома

Скопление жидкости в зоне операции под кожей; по таблице 5 встретилась в 20 обращениях.

Некроз кожи или жира

Гибель участка тканей из-за недостаточного кровоснабжения; в исследовании отмечен в 11 обращениях.

Расхождение краёв раны (дегисценция)

Раскрытие послеоперационной раны полностью или частично; зафиксировано в 14 обращениях.

Венозная тромбоэмболия

Общее название тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА); в исследовании отмечена у 5 обращений.

Сепсис

Тяжёлая реакция организма на инфекцию с угрозой для жизни; указан в двух обращениях.

HRG4+ и тарифы NHS

Система группировки случаев лечения и национальные тарифы, по которым авторы пересчитывали обращения в фунты.

Повторное обращение

Новое обращение или повторная госпитализация по поводу осложнения той же зарубежной операции; доля 48,3% обращений.

Третичный центр

Крупная клиника, куда направляют сложных пациентов; может искажать картину в сторону тяжёлых случаев.