Кожные нежелательные эффекты при злоупотреблении топическими кортикостероидами: проспективное исследование в третичном центре

Зачем понадобилось это исследование

Топические кортикостероиды, то есть гормональные кремы и мази для нанесения на кожу, относятся к наиболее часто назначаемым в дерматологии. Авторы напоминают об их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антипролиферативном и сосудосуживающем действии. При правильном показании, подобранной силе, ограниченном сроке и наблюдении врача такие средства эффективны и считаются безопасными. Проблема начинается, когда препарат быстро снимает зуд или покраснение, продаётся без рецепта и применяется по совету знакомых, продавцов или косметологов, а не по назначению врача.

Исследователи из дерматологического отделения медицинского колледжа и больницы Шринивасан (Тричи, штат Тамилнад, Индия) отмечают, что именно в развивающихся странах, включая Индию, такое применение стало заметной проблемой общественного здоровья. К этому ведут свободная продажа, нерациональные комбинированные препараты и недостаточное разъяснение рисков. Гормональные средства нередко используют там, где они противопоказаны или требуют строгого контроля: при грибковых инфекциях кожи, акне, мелазме, для осветления кожи и при неспецифическом зуде.

Данных из крупных центров о том, кто именно страдает, как долго и чем пользуется и какие осложнения в итоге видит врач, по словам авторов, немного. Поэтому они поставили три задачи: описать пациентов, у которых уже развились кожные осложнения, выяснить характер и длительность применения и перечислить препараты и сами нежелательные эффекты. Для сайта, посвящённого последствиям процедур и препаратов, работа интересна именно как перечень того, что остаётся на коже после бесконтрольного применения гормональных средств.

Как проводили исследование

Это проспективное наблюдательное исследование в одном центре, которое шло с ноября 2023 по декабрь 2024 года и было одобрено этическим комитетом учреждения. В него последовательно включили 120 амбулаторных пациентов, которые применяли топические кортикостероиды и у которых были явные кожные осложнения от этих средств. Все дали письменное согласие. Не включали тех, кто пользовался только нестероидными местными средствами, принимал системные кортикостероиды, был беременной или кормящей, либо отказался участвовать.

По стандартной анкете записывали возраст, пол, место жительства и образование, а также показание к применению, источник препарата (по рецепту или без), длительность и частоту нанесения и название средства. Каждого пациента осматривал дерматолог, осложнения определяли клинически и разносили по категориям. Там, где требовалось исключить грибковую инфекцию, делали микроскопию соскоба с КОН.

Главным показателем были спектр и частота кожных нежелательных эффектов. Вторичными считались характер и длительность применения и типы наиболее частых препаратов. Статистика только описательная: средние со стандартным отклонением и доли. Сравнений между группами, поправок на другие факторы и оценок риска в работе нет, и это важно при чтении цифр: все проценты относятся к группе людей, у которых осложнение уже было, а не ко всем, кто когда-либо пользовался гормональными кремами.

Кто попал в выборку

Средний возраст участников составил 33,88 года при стандартном отклонении 13,50. Женщин было 73 (60,8%), мужчин 47 (39,2%). В сельской местности жили 74 человека (61,7%), в городе 46 (38,3%). По образованию группа оказалась неоднородной: неграмотных 7 (5,8%), с начальным образованием 17 (14,2%), со средним 36 (30%), выпускников вузов 44 (36,7%) и с послевузовским образованием 16 (13,3%).

Более трети участников имели высшее образование, так что образованность не защищала от проблемы. Авторы этот факт отдельно не обсуждают, а группы без контроля не позволяют сравнить риск у людей с разным образованием. Можно лишь констатировать, что осложнения от бесконтрольного применения гормональных кремов встречались во всех образовательных группах.

Как и чем пользовались

Без рецепта препараты применяли 72 человека (60%), по рецепту 48 (40%). Авторы не уточняют, кто выписывал рецепт и всегда ли назначение соответствовало диагнозу, поэтому нельзя сказать, что остальные 40% применяли средства правильно: они все попали в исследование из-за осложнений и считаются случаями злоупотребления.

Сроки применения распределились так: менее месяца 19 человек (15,8%), 1-3 месяца 38 (31,7%), 3-6 месяцев 19 (15,8%), от полугода до года 30 (25%), 1-2 года 12 (10%), более двух лет 2 (1,7%). По расчёту составителя, более полугода препараты наносили 44 человека из 120 (36,7%), а в пределах трёх месяцев осложнения возникли у 57 человек (47,5%). То есть заметный вред наблюдался и при довольно коротком применении.

Самым частым препаратом оказался клобетазол пропионат 0,05%, относящийся к сверхсильным кортикостероидам: по таблице 3 его применяли 78 пациентов (65%). Далее по таблице идут бетаметазона валерат 0,1% (18 человек), беклометазона дипропионат 0,025% (11), мометазона фуроат 0,1% (10) и несколько препаратов сразу (3). Авторы делают вывод о преобладании сильных и сверхсильных средств, а в обсуждении ссылаются на другое исследование, где такие препараты использовали подавляющее большинство пациентов.

Для чего применяли гормональные средства

Главным поводом оказалась грибковая инфекция кожи: дерматофитию назвали 70 пациентов (58,3%). Далее шли мелазма (12 человек, 10%), зуд (9, 7,5%) и акне (7, 5,8%). Осветление кожи и жирную кожу указали по 5 человек (по 4,2%), сухость лица одна пациентка или один пациент (0,8%), другие причины 11 человек (9,2%).

Для практики здесь существенно, что почти все эти показания либо вообще не предусматривают гормонального лечения, либо требуют строгого врачебного контроля. При грибковой инфекции крем с кортикостероидом даёт ощущение облегчения, потому что уменьшает зуд и покраснение, но грибок при этом не уничтожается. Косметические причины, такие как осветление и борьба с жирным блеском, вовсе не относятся к показаниям. Подробности механизма осложнений авторы почти не описывают, однако указывают на подавление местного иммунитета и изменение внешнего вида очагов.

Какие осложнения нашли

Самым частым осложнением стала изменённая гормональным кремом грибковая инфекция, так называемая инкогнито-форма (tinea incognito): её выявили у 40 человек (33,3%). Следом идут обострение акне у 19 (15,8%), гипопигментация (осветлённые участки) у 19 (15,8%) и стероидные акнеподобные высыпания у 18 (15%). Реже встречались стрии (растяжки) и гиперпигментация по 5 человек (4,2%), телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды) и контактный дерматит по 4 (3,3%), по одному случаю периорального дерматита и атрофии кожи (по 0,8%) и ещё 4 случая прочих осложнений (3,3%).

По расчёту составителя, нарушения пигментации любого рода (светлые и тёмные пятна) отмечены у 24 человек из 120 (20%), различные акнеподобные состояния, включая обострение акне, у 37 (30,8%), а необратимые по своей природе изменения - телеангиэктазии, стрии и атрофия - у 10 (8,3%). Сумма всех строк таблицы 5 равна ровно 120. Это значит, что каждому пациенту, по-видимому, засчитывали одно осложнение, хотя на иллюстрациях показана меласма с одновременными стероидными акнеподобными высыпаниями. Как именно выбирали главное осложнение при сочетании нескольких, в тексте не сказано.

Почему возникают такие осложнения

Авторы объясняют часть осложнений прямо. При грибковых поражениях кортикостероид подавляет местную иммунную реакцию, поэтому воспаление стихает, но инфекция продолжает развиваться. Привычная картина с чёткой границей и шелушением меняется, очаг может расползтись, стать менее типичным и хуже поддаваться обычному лечению. Именно поэтому дерматологу нередко приходится проводить дополнительное исследование соскоба, чтобы вообще понять, с чем он имеет дело.

Вторая часть объяснения связана с самой кожей. На лице и в крупных складках всасывание через кожу выше, чем на других участках, и поэтому именно там осложнения выражены сильнее и тяжелее переживаются из-за косметического дефекта. Риск и тяжесть осложнений растут вместе с силой препарата, длительностью нанесения и применением под окклюзией, то есть под плотной повязкой или в закрытых зонах: авторы приводят этот вывод по ранее опубликованной работе. Постоянные последствия, такие как растяжки, расширенные сосуды и истончение кожи, ассоциируют именно с длительным применением сильных средств.

Общеизвестное пояснение составителя, которого в статье нет: сосудосуживающее и антипролиферативное действие препаратов при чрезмерной нагрузке нарушает нормальное строение кожи и стенок сосудов, отсюда истончение, видимые сосуды и растяжки. Исследование не проверяло механизмы, а только описывало, что видел врач.

Что видел врач и на что обратить внимание

Исследование не даёт готового чек-листа, но по списку осложнений и пояснениям авторов можно выделить признаки, при которых стоит не ждать, а показаться дерматологу. Первый признак: сыпь или пятно, которое после гормонального крема стало менее выраженным, но не прошло, а потом вернулось, расползлось или изменило вид. Второй: появление мелких гнойничков или воспалённых узелков там, где крем наносили, особенно на лице. Третий: покраснение вокруг рта. Четвёртый: ощущение тонкой, блестящей или легко ранимой кожи, заметные сосудистые «сеточки», появление растяжек. Пятый: светлые или тёмные пятна на месте длительного применения.

Отдельно подчеркнём, что при мелазме, акне, осветлении кожи и грибковых поражениях гормональный крем не подходит как самостоятельное средство, и решение о его применении, замене или прекращении принимает врач после осмотра. Сроки, в которые возникали осложнения в этой выборке, были разными: у части людей хватило нескольких недель, у части использование продолжалось год и больше. Универсального безопасного срока исследование не определяет.

Что в работе сделано слабо

Авторы указывают три ограничения: исследование проведено в одном третичном центре, поэтому выводы могут не относиться к другим группам населения; длительность и характер применения основаны на рассказе пациентов и подвержены ошибке памяти; контрольной группы нет, поэтому оценить факторы риска сравнением нельзя.

Составитель добавляет следующее. Во-первых, в выборку попадали только люди с уже развившимися осложнениями, значит, нельзя судить, как часто осложнения возникают у тех, кто применял такие кремы. Во-вторых, диагностика осложнений клиническая, без описанных критериев, а микроскопия КОН проводилась лишь при необходимости. В-третьих, в текстовом описании рис. 1 указаны клобетазол 65%, мометазон 16%, беклометазон 9%, бетаметазон 8% и галобетазол 2%, а в таблице 3 бетаметазона 18 человек, беклометазона 11, мометазона 10, и галобетазола нет. Значит, проценты мометазона и бетаметазона в тексте и таблице расходятся. В-четвёртых, фраза о применении свыше года у 10% (12 человек) не совпадает с таблицей 2: там 12 человек применяли 1-2 года и ещё 2 свыше двух лет, то есть более года по расчёту составителя 14 человек (11,7%). В-пятых, сравнение с другими работами в обсуждении поверхностное: так, доля клобетазола 44,3% в цитируемом исследовании названа сопоставимой с 65% здесь.

Что взять в практику

Авторы заключают, что злоупотребление гормональными кремами остаётся частым и во многом связано со свободным приобретением, в первую очередь при грибковых инфекциях. Они считают необходимыми более строгий контроль продажи, отпуск по рецепту, рациональное назначение и просвещение населения. Это выводы организационного характера, и данные одного центра их строго не доказывают, но направление понятно.

Для специалиста по эстетике практический смысл в следующем. Нельзя рекомендовать или вводить в домашний уход гормональные средства, нельзя маскировать ими воспаление, мелазму или грибковый очаг перед процедурой. Если у клиента на коже участки, которые стали необычными после «какого-то крема» с неизвестным составом, стоит перенаправить его к дерматологу, а не продолжать уход или процедуры. Обещать, что кожа восстановится, нельзя: часть изменений, как отмечают авторы, постоянна, а исследование не наблюдало пациентов после прекращения использования и не оценивало исход.

Термины

Топические кортикостероиды

Гормональные препараты для нанесения на кожу (кремы, мази). Снимают воспаление и зуд, но при неправильном применении вызывают осложнения; различаются по силе от слабых до сверхсильных.

Клобетазол пропионат 0,05%

Сверхсильный топический кортикостероид; в исследовании его применяли 78 из 120 пациентов.

Tinea incognito

Грибковая инфекция кожи, внешний вид которой изменён гормональным кремом: воспаление стихает, но инфекция остаётся и протекает нетипично.

Дерматофитии

Грибковые поражения кожи, вызываемые дерматофитами; в выборке были самым частым поводом для самостоятельного применения гормональных кремов.

Телеангиэктазии

Стойко расширенные мелкие поверхностные сосуды, заметные как красные прожилки или сеточка.

Стрии

Растяжки: линейные рубцовые полосы на коже, возникающие при нарушении строения дермы; относятся к постоянным осложнениям.

Периоральный дерматит

Воспалительные высыпания вокруг рта; один из описанных гормон-индуцированных дерматитов.

КОН-микроскопия

Исследование соскоба кожи с раствором щёлочи, позволяющее увидеть грибковые элементы и исключить или подтвердить грибковую инфекцию.

Окклюзия

Нанесение под плотную повязку или в закрытых складках, что усиливает всасывание препарата через кожу.