Локализация и стадии сосудистых осложнений после филлеров на лице: подробный анализ 120 случаев

Зачем понадобилось это исследование

Сосудистые осложнения (VAE, vascular adverse events) относят к самым опасным последствиям инъекций филлеров. Авторы напоминают, что рассасывающиеся препараты, среди которых гиалуроновая кислота и биостимуляторы на основе гидроксиапатита кальция и поли-L-молочной кислоты, используются с 1990-х годов, а первое описание сосудистого осложнения после филлера датируется 2002 годом. По данным, которые приводят авторы, с 2000 по 2020 год число опубликованных фотографий ишемии и некроза кожи после филлеров выросло в 30 раз.

В статье перечислены факторы, связанные с повышенным риском: введение иглой, а не канюлей (хотя и тупая канюля при некоторых условиях может прободать стенку артерии), операции на носу в прошлом при инъекциях в нос, способность препарата набухать на 100-700% в объёме, что усиливает его закупоривающий потенциал, и высокое давление при введении. Отдельно приведены данные панели FDA 2021 года: за период с 1 августа 2015 года по 1 августа 2020 года зарегистрировано 411 случаев серьёзных сосудистых осложнений, и в 79% из них инъекции делали в медиальной части лица (область рта и губ, носогубные складки, нос, межбровье, подбородок, лоб, марионеточные линии).

Исследователи работают в голландском отделении дерматологии, где с 2011 года действует амбулатория для пациентов с осложнениями филлеров. В 2019 году они опубликовали первые 21 случай, а к 2024 году к ним направили более 120 пациентов. Клиническое впечатление врачей состояло в том, что тяжёлые формы чаще встречаются в медиальной части лица, чем в латеральной. Цель работы - проверить это статистически: связана ли локализация осложнения (как отражение вовлечённой артерии) с более тяжёлыми стадиями, прежде всего с некрозом.

Как проводили

Это ретроспективный анализ медицинских документов специализированной клиники осложнений в Нидерландах за период с октября 2019 по март 2024 года. В анализ включали пациентов, обратившихся с сосудистым осложнением на лице после введения дермальных филлеров. Диагноз опирался на клиническую картину: оценку симптомов, дуплексное ультразвуковое исследование, фотографии высокого разрешения, а также сведения от врача, делавшего процедуру, и направительное письмо. Протокол одобрил этический комитет Erasmus MC (MEC-2020-0150), участие подтверждалось информированным согласием, данные обезличивали.

Анатомическую локализацию и стадию по фотографиям оценивали два независимых врача; при разногласиях решающий голос принадлежал третьему. Из анализа исключили поражения полости рта, поскольку тонкий эпителий слизистой быстро даёт эрозии, минуя стадии пузырей и пустул, и случаи в височной области, проявлявшиеся только выпадением волос.

Лицо делили тремя способами. Первый: четыре зоны по основным артериям - глазничная (офтальмическая), поверхностная височная, верхнечелюстная и лицевая, каждая с подзонами. Второй: подзоны, которые снабжает только наружная сонная артерия, и подзоны со смешанным кровоснабжением из наружной и внутренней сонных артерий. Третий: медиальная и латеральная части лица относительно линии связок лица, причём скуловая связка служила самой нижней опорной точкой. К латеральной области отнесли поверхностную височную, поперечную лицевую и скулолицевую подзоны, все остальные считались медиальными.

Тяжесть оценивали по пятистадийной системе Murray и соавторов, описывающей изменения кожи во времени. Стадия 1 - побледнение из-за прерванного кровотока. Стадия 2 - сетчатая (ливедоидная) красная окраска, которую связывают с повреждением сосуда или спазмом. Стадия 3 - пустулы и пузыри. Стадия 4 - раны и эрозии из-за отслоения тканей при кислородном голодании. Стадия 5 - чёрная корка из омертвевшей ткани. Стадии 1 и 2 авторы считают ненекротическими, стадии 3-5 некротическими. Для сравнения применяли критерии хи-квадрат и точный критерий Фишера; значимым считали односторонний p не выше 0,05.

Что получили

В анализ вошли 120 пациентов (98 женщин и 22 мужчины), средний возраст 40 лет, диапазон 18-77. Некротические исходы (стадии 3-5) отмечены у 59,2% (71 человек). Среди некротических случаев стадии 4 и 5 составили по 36,6% (по 26 человек), стадия 3 - 26,8% (19 человек).

По основным артериальным зонам большинство осложнений (68%, 81 случай) пришлось на зону лицевой артерии; на глазничную и верхнечелюстную - по 13% (по 16 случаев), на поверхностную височную - 6% (7 случаев). Доля некроза была наибольшей в глазничной зоне (69%, 11 случаев) и в зоне лицевой артерии (62%, 50 случаев), затем в верхнечелюстной (56%, 9 случаев) и поверхностной височной (29%, 2 случая). Статистически значимой связи между зоной и частотой некроза не нашли (p=0,31).

По типу кровоснабжения 72% осложнений (86 случаев) были в областях, питаемых только наружной сонной артерией, и 28% (34 случая) в областях со смешанным питанием. Некроз развился в 59% (51 случай) и 62% (21 случай) соответственно, значимой связи нет (p=0,49).

По делению на медиальную и латеральную части 90% осложнений (108 случаев) были медиальными и лишь 10% (12 случаев) латеральными. Некроз отмечен у 63% (68 человек) в медиальной части и у 33% (4 человека) в латеральной; точный критерий Фишера дал p=0,048. Это единственное статистически значимое различие в работе, и оно получено односторонним критерием на небольшой группе из 12 латеральных случаев.

Как авторы объясняют результат

Поскольку связи с крупными артериями не нашлось, авторы предполагают, что значение имеют местные особенности сосудистой сети, а именно анастомозы. Анастомозы - постоянные соединения между соседними сосудистыми областями, которые обеспечивают стабильный кровоток при изменениях давления. Особый вид, так называемые запирающие (choke) анастомозы, - мелкие связи между соседними областями: в покое они узкие и почти не пропускают кровь, служат аварийным резервом и включаются, когда основной приток нарушен. По описанию авторов, они могут расширяться и тем самым помогать тканям, но могут и рефлекторно сужаться, ограничивая кровоток в соседней области и уменьшая зону поражения.

Авторы ссылаются на литературу, в которой окклюзия сосудов после филлера описана как многоступенчатый процесс: попадание иглы или канюли в сосуд, введение в него препарата, его распространение по руслу и закупорка, ведущая к снижению перфузии и ишемии. Гиалуроновая кислота внутри сосуда способна раздражать его стенку, вызывать коллапс запирающих анастомозов и нарушение кровоснабжения соседних зон. Кроме того, анастомозы могут работать как переключатель шунта, из-за чего поверхностный слой дермы омертвевает, а глубокая жировая клетчатка кожи выживает.

Почему медиальная часть лица страдает сильнее, авторы лишь предполагают. Первая гипотеза: в медиальной области больше запирающих анастомозов. Вторая: в латеральной области больше соединений между ветвями разных артерий и лучше коллатеральное кровоснабжение. Оба объяснения в статье названы гипотезами, для подтверждения нужны дополнительные исследования.

Как развиваются стадии и что с ними связано

Обсуждая стадии, авторы приводят сроки: ранние признаки, то есть побледнение и сетчатый рисунок кожи, обычно появляются в первые двое суток, а явные признаки некроза - на третьи или четвёртые сутки и позже. Стадии 3 и 4 могут идти в обратном порядке. Пустулы стадии 3 объясняют лейкоцитарной реакцией и возможным бактериальным ростом, но не обязательно инфекцией: по литературным данным, которые цитируют авторы, примерно в половине случаев некроза кожи после филлеров посев бактерий не давал роста. Поэтому многие случаи, вероятно, связаны со стерильным процессом, то есть гибелью ткани от ишемии. Авторы рассматривают стадию 3 как раннюю стадию некроза, потому что у всех таких пациентов в итоге обнаруживали небольшие западающие атрофические рубчики.

Важное замечание: клинические признаки сосудистого осложнения не всегда заканчиваются некрозом. Авторы упоминают описание пациента, у которого признаки после введения гиалуроновой кислоты без специального лечения прошли самостоятельно, и рекомендацию рабочей группы CMAC вести малую часть пациентов консервативно, если это стадии 1 и 2 с ограниченным поражением и без прогрессирования в течение нескольких дней. Однако решение о тактике принимает только врач, а вывод авторов о том, что некроз развивается не всегда, не означает, что подозрительные изменения можно переждать дома. Обычно, как отмечено в статье, лечение при подтверждённом сосудистом осложнении начинают немедленно, чтобы не допустить перехода в поздние стадии.

Для снижения риска авторы рекомендуют ультразвуковое исследование с допплером для картирования артерий и контроля введения; оно помогает увидеть необычное расположение сосудов до инъекции. Диагноз сосудистой окклюзии после процедуры ставят в первую очередь клинически, а допплерография может его поддержать: по описанию в статье, при окклюзии рядом с «тихой зоной», где сосудов почти нет, видны участки усиленного кровотока, интерпретируемые как коллатерали.

Ограничения, о которых нужно помнить

Прежде всего, это ретроспективная работа одного центра, уровень доказательности 4. Фотографии сделаны при поступлении в клинику, а не в момент осложнения: пациентов до этого уже видел врач, выполнявший процедуру, лечение могло быть начато до направления. Поэтому ранние признаки, например побледнение стадии 1, к моменту съёмки могли исчезнуть, и стадирование отражает позднюю картину.

Второе ограничение - выборка. В клинику попадают не все пациенты с осложнениями в стране, и более лёгкие случаи могли остаться за пределами анализа, то есть выборка смещена в сторону тяжёлых. Демографические и клинические данные (сопутствующие болезни, курение, прежние операции) были неполными, поэтому оценить профиль риска не удалось. Время от инъекции до обращения тоже не учитывалось.

Третье и главное для интерпретации ограничение: авторы не знали, сколько всего процедур выполнили в каждой зоне, и не знали точное место введения, вызвавшего осложнение. Без этого знаменателя нельзя сказать, насколько опасна одна инъекция в медиальной или латеральной области. То, что 90% случаев пришлось на медиальную часть, может отражать просто то, что туда колют гораздо чаще. Значимое различие касается лишь тяжести исхода среди уже возникших осложнений, а не вероятности самого осложнения.

Наконец, в тексте есть внутренние расхождения. Число некротических случаев по зонам, по типу снабжения и по медиально-латеральному делению в сумме даёт 72 (68 и 4 в последнем случае), тогда как общее число в тексте 71 (59,2%). Кроме того, результаты приводят 26 случаев стадии 5 (чёрная корка), но в обсуждении сказано, что потемнения ткани из-за коагуляционного некроза не наблюдали, а 26 случаев эрозий и ран отнесены к стадии 4. Наконец, исследователи называют использованный p односторонним, хотя гипотеза о различии между областями могла проверяться и двусторонним критерием; значение p=0,048 близко к порогу.

Что это значит для практики и пациента

Исследование не про выбор препарата или методики и не даёт назначений. Оно говорит о том, как распределяются тяжёлые последствия среди уже случившихся сосудистых осложнений. В этой выборке при локализации в медиальной части лица (область носа, межбровья, носогубных складок, губ, подбородка) некроз встречался примерно вдвое чаще, чем при латеральной (63% и 33%), но из-за малой латеральной группы и отсутствия данных о числе процедур точный размер разницы остаётся неопределённым.

Из описанной авторами динамики следует, на что стоит обращать внимание после инъекций филлеров: побледнение кожи, сетчатое покраснение или пятнистость, затем пузыри и пустулы, эрозии и раны, тёмная корка. Ранние признаки возможны в первые двое суток, некроз становится заметным на третьи-четвёртые сутки и позже. Если после процедуры появились такие изменения, нужно как можно раньше обратиться к врачу, а не ждать, пока они пройдут: только специалист может отличить сосудистое осложнение от других причин и решить, нужна ли срочная помощь. Для оценки ситуации врачу может понадобиться ультразвуковое исследование.

Результат нельзя переносить на другие препараты и области без осторожности: в основном в статье речь идёт о гиалуроновой кислоте, а данных о частоте осложнений на одну процедуру нет. Низкая доля латеральных случаев не означает, что в этих зонах риска нет.

Термины

VAE (сосудистое осложнение)

Нарушение кровотока в сосуде после введения филлера: препарат закупоривает или раздражает сосуд, ткань недополучает кровь, возможны ишемия и некроз.

Некроз кожи

Гибель участка ткани из-за недостатка кровоснабжения; в статье это стадии 3-5 (пустулы и пузыри, эрозии и раны, чёрная корка).

Анастомозы и запирающие (choke) анастомозы

Соединения между соседними сосудистыми областями; запирающие в покое узкие и работают как резерв при нарушении основного кровотока, но могут и сужаться, ограничивая приток в соседнюю область.

Ангиосома

Участок кожи и подлежащих тканей, питаемый одной артерией и её ветвями; соседние ангиосомы связаны анастомозами.

Линия связок лица

Ориентир, по которому в исследовании лицо делили на медиальную и латеральную части; нижней опорной точкой служила скуловая связка.

Допплеровское УЗИ

Ультразвуковое исследование кровотока; авторы упоминают его для картирования артерий до инъекции и для поддержки диагноза осложнения.

Точный критерий Фишера

Статистический тест для сравнения частот в небольших группах; здесь применялся односторонний вариант, p=0,048.