Наносекундный Q-switched Nd:YAG лазер 1064 нм при фотостарении азиатской кожи: ретроспективное исследование

Зачем понадобилось это исследование

Старение кожи начинается после 25 лет и складывается из внутренних факторов (генетика, гормоны, обмен веществ) и внешних: ультрафиолета, загрязнённого воздуха, курения, неполноценного питания и химических воздействий. Со временем в дерме снижается экспрессия коллагена, эластических волокон и гликозаминогликанов, а в поверхностной дерме накапливается изменённый эластин. Кожа теряет толщину и упругость, на ней появляются морщины, а сальные железы работают слабее, и покров становится более чувствительным.

Для коррекции признаков фотостарения используют разные косметологические процедуры и технологии. Авторы поставили задачу оценить ремоделирование коллагена и клиническое улучшение на азиатской коже с помощью фракционного наносекундного Q-switched Nd:YAG лазера 1064 нм, стремясь свести к минимуму период восстановления и пигментные осложнения. В приведённом в статье тексте измерение самого коллагена не описано: оценивали морщины по шкале, фотографии и переносимость.

Особое внимание уделено тому, что азиатская кожа обычно относится к фототипам III-V по Фицпатрику и содержит больше пигмента. Меланин эпидермиса мешает при лазерном воздействии на дермальные мишени, поэтому поствоспалительная гиперпигментация и келоиды встречаются чаще. По описанию авторов, старение азиатской кожи наступает позже, чем кожи европеоидов, и проявляется меньшим числом морщин и выраженными пигментными изменениями.

Как проводили исследование

Это ретроспективное исследование без контрольной группы. В него включили 50 пациентов азиатского происхождения с фототипами III-IV и морщинами на лице. Лечение проходило на кафедре дерматологии Римского университета «Тор Вергата» и в дерматологическом отделении университета Магна Греция в Катандзаро (Италия). Все пациенты дали информированное согласие, протокол одобрил этический комитет Calabria Centro.

Критерии исключения включали повышенную чувствительность к свету ближнего инфракрасного диапазона, приём препаратов, повышающих чувствительность к солнцу, приём антикоагулянтов или иммунодепрессантов, судорожные расстройства, провоцируемые светом, беременность, личный или семейный анамнез рака кожи, инсоляцию в течение трёх недель до лечения, а также татуировки и кожные заболевания в зоне воздействия.

Использовали наносекундный Q-switched лазер 1064 нм (Smart PICO, DEKA M.E.L.A.) с длительностью импульса 6 нс, фракционной насадкой 8 мм и частотой 1-10 Гц. Плотность энергии подбирали по фототипу: 0,7-1,3 Дж/см² при III фототипе и 0,5-1,0 Дж/см² при IV. Насадку вели в контакте с кожей без сильного давления, пятна следовали подряд без перекрытия; на прозрачный проводящий гель делали два прохода. В зонах рядом с костью (лоб, скуловая область) выполняли только один проход, чтобы избежать мелких ожогов и гиперпигментации.

После процедуры кожу охлаждали марлей, смоченной холодной водой, и наносили нестероидный противовоспалительный крем. Местную анестезию применяли необязательно: она была использована всего у трёх пациентов и перед лечением полностью удалялась. Во время лечения и наблюдения рекомендовали минеральный солнцезащитный крем с полным блоком. Сеансы проводили с интервалом 30 дней; в обсуждении указано, что все пациенты прошли три ежемесячных сеанса.

Эффективность и безопасность оценивали тремя способами: сравнением цифровых фотографий до лечения и через три месяца после последнего сеанса, шкалой морщин и эластоза Фицпатрика (FWS), которую оценивал исследователь относительно исходного уровня, и пятибалльной визуальной аналоговой шкалой боли (от 0 «нет» до 4 «невыносимая»). Отдельно отслеживали пузыри, рубцы, ожоги, гипо- и гиперпигментацию. Статистический анализ выполняли парным критерием Стьюдента.

Кто вошёл в анализ

В анализ вошли 50 пациентов в возрасте от 31 до 72 лет, средний возраст 52,52 ± 10,62 года. Женщин было 45, мужчин 5. По тексту статьи фототип III имели 29 человек, фототип IV - 21. Индивидуальные данные каждого пациента (пол, возраст, фототип, FWS до и после, боль, побочные эффекты) приведены в таблице 1.

По расчёту составителя, в таблице 1 фототип III указан у 28 пациентов, а IV у 22, то есть числа в тексте и в таблице расходятся на одного человека. Средний возраст и соотношение полов по таблице совпадают с текстом. Из статьи не ясно, как определяли азиатское происхождение и какие именно этнические группы вошли в выборку, а сами пациенты лечились в Италии.

Что получилось по морщинам

Средний балл FWS снизился с 4,54 ± 1,55 исходно до 3,42 ± 0,97 через три месяца после последнего сеанса. Средняя абсолютная разница составила 1,12 ± 0,75 балла; по парному t-критерию различие статистически значимо (p ≤ 0,001). По расчёту составителя на основании таблицы 1, эти средние значения и стандартные отклонения воспроизводятся.

Улучшение минимум на один балл FWS отмечено у 41 из 50 пациентов, то есть у 82%. Два балла и более набрали 13 человек, а у девяти пациентов (18% по расчёту составителя) результат остался прежним. Ни у одного пациента балл не вырос. В статье приведены три пары репрезентативных фотографий до и после лечения.

Сами авторы подчёркивают осторожность в трактовке: снижение в среднем на 1,12 балла означает измеримое, но не полное исправление признаков фотостарения. Поэтому они рассматривают метод как постепенную процедуру с коротким периодом восстановления, а не как замену более агрессивным вариантам шлифовки при выраженных морщинах и заметной дряблости кожи.

Переносимость и безопасность

Процедуру в целом хорошо переносили. Средняя боль по визуальной аналоговой шкале составила 2,0 ± 0,78 балла; авторы называют это лёгким или умеренным дискомфортом. Следует учесть, что на использованной шкале 0-4 значение 2 соответствует описанию «умеренная боль», а в таблице встречаются и оценки 3 («сильная боль»).

Лёгкая преходящая эритема возникла у четырёх пациентов и прошла без последствий. Пузырей, рубцов, ожогов, гипопигментации, поствоспалительной гиперпигментации и других стойких нежелательных явлений за период наблюдения не зарегистрировали. Авторы считают это особенно важным, учитывая склонность более тёмных фототипов к пигментным нарушениям после лазеров.

Нужно помнить, что наблюдение закончилось через три месяца после последнего сеанса, а пигментные изменения, по сведениям, которые приводят сами авторы, могут появляться и через несколько месяцев после лечения. Отсутствие осложнений в этот срок не гарантирует, что их не будет позднее. Выборка из 50 человек также слишком мала, чтобы оценивать редкие нежелательные явления.

Как авторы объясняют результат

В обсуждении лазерные технологии для омоложения делят на аблятивные и неаблятивные. Аблятивные (CO2, эрбиевые) испаряют ткань, поэтому приводят к эритеме, жжению, длительному периоду восстановления и более высокому риску пигментных изменений. Авторы ссылаются на данные, что транзиторная поствоспалительная гиперпигментация после CO2-шлифовки встречается у 3-7% в общей популяции и может достигать 68% при IV типе кожи и выше. Неаблятивные устройства оставляют поверхность эпидермиса в основном целой, дают меньше риска и меньше времени восстановления.

Что касается механизма, Nd:YAG 1064 нм в наносекундном режиме, по ссылкам авторов, действует через фотоакустический и контролируемый фототермический эффекты. Ранее были получены данные, что такая длина волны стимулирует белок теплового шока 70 и проколлаген 1 в дермальных дендритных клетках, а микроскопические термические повреждения запускают заживление и неоколлагеногенез через сигнальный путь TGFβ1/SMAD3/p38MAPK, в том числе при участии микроРНК. Описаны и изменения во взаимодействии кератиноцитов и фибробластов. Эти механизмы взяты из литературы; в самом исследовании их не проверяли.

Авторы также сопоставляют свои данные с ранними работами: по их описанию, Голдберг в 1997 году первым применил Q-switched Nd:YAG 1064 нм для омоложения лица и получил реэпителизацию на 3-6 дней раньше, чем после CO2-шлифовки, без пигментных изменений. Работа Ли и соавторов у азиатских пациентов показала улучшение текстуры, тона кожи и секреции кожного сала. Результаты текущего исследования авторы называют согласующимися с этими данными.

Ограничения работы

Ограничения перечислены самими авторами. Во-первых, ретроспективный дизайн снижает надёжность выводов. Во-вторых, выборка небольшая и нет контрольной группы, поэтому нельзя отделить эффект лазера от других факторов: сезонности, ухода за кожей, ожиданий пациентов. В-третьих, результат оценивали в основном по шкале FWS и стандартизированным фотографиям; оценку делал исследователь, и это менее объективно, чем инструментальные методы.

Главным ограничением авторы называют отсутствие инструментальных измерений: трёхмерной профилометрии, кутометрии, высокочастотного УЗИ, оптической когерентной томографии или систем стандартизированного анализа кожи. Поэтому снижение FWS и улучшение на фотографиях они трактуют как предварительные данные. Срок наблюдения ограничен тремя месяцами после последнего сеанса, а для оценки стойкости эффекта и отсроченных пигментных осложнений нужны более длительные сроки.

К этому составитель добавляет несколько замечаний по тексту. Число сеансов (три) указано в аннотации и обсуждении, но не в разделе методов. Число пациентов с фототипами III и IV в тексте и таблице различается на единицу. Аннотация говорит о лёгком или умеренном фотостарении, тогда как критерий включения в методах сформулирован как наличие морщин на лице без указания степени тяжести. Номер разрешения этического комитета записан в двух видах (2019/373 и 373/19). Из текста не ясно, оценивал ли исход исследователь, знавший о проведённом лечении, а слепой оценки не описано. Статья не сообщает о внешнем финансировании, конфликта интересов авторы не заявили.

Что это значит для практики

Исследование показывает, что при консервативных параметрах, подобранных по фототипу, и при защите от солнца серия из трёх ежемесячных сеансов фракционного наносекундного Nd:YAG 1064 нм сопровождалась небольшим снижением балла морщин и не сопровождалась пигментными осложнениями в наблюдавшейся группе. Авторы видят в методе возможный вариант омоложения лица с коротким периодом восстановления для азиатской кожи.

При этом выводы нужно ограничить. Это одногрупповое ретроспективное наблюдение, а не сравнение методов, поэтому нельзя утверждать, что метод лучше других лазеров или эквивалентен им. Параметры (6 нс, насадка 8 мм, плотность энергии 0,5-1,3 Дж/см²) относятся к конкретному устройству и не переносятся автоматически на другие аппараты. Пациенту не следует обещать определённую степень разглаживания: у 18% пациентов (по расчёту составителя) балл не изменился, а средний эффект составил чуть больше одного пункта шкалы. Для подтверждения нужны проспективные контролируемые исследования с объективными измерениями и более длительным наблюдением, о чём говорят и сами авторы.

Термины

FWS (Fitzpatrick Wrinkle and Elastosis Scale)

Шкала оценки тяжести морщин и эластоза; в исследовании её применял исследователь относительно исходного состояния. Чем выше балл, тем выраженнее признаки.

Q-switched Nd:YAG лазер 1064 нм

Твердотельный лазер с модуляцией добротности, излучающий в ближнем инфракрасном диапазоне очень короткими импульсами (здесь 6 нс); в статье использован с фракционной насадкой.

Фракционный режим

Воздействие отдельными пятнами или микрозонами, при котором часть кожи остаётся нетронутой; по описанию авторов, это помогает снизить повреждение эпидермиса.

Фототипы Фицпатрика III-IV

Типы кожи со средней и выраженной склонностью к загару; у них выше риск пигментных реакций после лазерных процедур, чем у светлой кожи.

Поствоспалительная гиперпигментация

Стойкое потемнение кожи после воспаления или повреждения, в том числе после лазера; у более тёмных фототипов встречается чаще.

Аблятивные и неаблятивные лазеры

Аблятивные испаряют ткань и дают более длительное восстановление; неаблятивные оставляют поверхность эпидермиса в основном целой.

Ретроспективное исследование

Анализ уже выполненного лечения без заранее заданной группы сравнения; чувствительно к искажениям и не доказывает причинно-следственную связь.

Визуальная аналоговая шкала боли

Здесь пятибалльная шкала от 0 (нет боли) до 4 (невыносимая боль), по которой пациент оценивал дискомфорт.