Себорейный кератоз: новое в диагностике и лечении

О чём этот обзор

Себорейный кератоз - самое частое доброкачественное новообразование эпидермиса, особенно у пожилых людей. Эти «старческие бородавки» - коричневые или чёрные бляшки, словно «приклеенные» к коже, - не опасны, но часто беспокоят пациентов внешне, а иногда похожи на злокачественные опухоли, в том числе меланому.

Индонезийские авторы S. N. D. Lubis и I. B. Putra (журнал Frontiers in Medicine, 2026) обобщили современные данные об эпидемиологии, причинах, диагностике и лечении себорейного кератоза.

Это структурированный нарративный обзор. Поиск вели в PubMed, ScienceDirect и Google Scholar по статьям с января 2017 по декабрь 2025 года; в качественный синтез вошли 19 исследований. Объединённой статистики нет.

Кто и почему болеет

В бразильской ретроспективной когорте 10 545 пациентов старше 60 лет себорейный кератоз был главной причиной дерматологических телеконсультаций, и 89% образований приходились на людей 80 лет и старше.

Но болезнь бывает и у молодых: в австралийском исследовании 170 человек 15-30 лет хотя бы одно образование было у 24%. Значимых различий по полу нет, хотя у мужчин чаще поражаются туловище и руки. Разновидность - чёрный папулёзный дерматоз - чаще встречается у людей с тёмной кожей.

Роль ультрафиолета не до конца ясна. Корейское исследование нашло в 2,28 раза более высокий риск у людей с пожизненным пребыванием на солнце более шести часов в день, а голландская когорта из 966 человек связи с солнцем и ожогами не обнаружила. В тканях себорейного кератоза повышен белок-предшественник амилоида, особенно на облучаемой солнцем коже и у людей 61-85 лет.

О механизмах. В опытах с удалёнными образованиями ткань себорейного кератоза «растворялась» после инкубации с ингибитором сигнального пути AKT (A-443654); местный ингибитор AKT SM-020 сейчас изучается в клиническом исследовании. У мышей частичная потеря белков пресенилинов 1 и 2 вызывала разрастание эпидермиса, похожее на себорейный кератоз. Изучается и роль фермента гуаниндезаминазы в развитии и окраске образований.

Возраст - общепризнанный фактор риска. Часто прослеживается семейная предрасположенность; предполагается аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью.

Виды себорейного кератоза

Авторы описывают семь клинических вариантов: обычный себорейный кератоз, чёрный папулёзный дерматоз, штукатурный кератоз (мелкие светлые бляшки на голенях), инвертированный фолликулярный кератоз, лихеноидный кератоз, плоский себорейный кератоз и крупноклеточную акантому.

Гистологически выделяют несколько вариантов, в том числе раздражённый и меланоакантому. Раздражённый вариант под микроскопом бывает трудно отличить от плоскоклеточного рака.

Как они выглядят. Обычный себорейный кератоз - чётко очерченные коричневые папулы с «приклеенным» видом и бархатистой или зернистой поверхностью, цвет от жёлтого и белого до чёрного и серо-синего; ранние образования плоские, затем становятся бородавчатыми. Чёрный папулёзный дерматоз - гиперпигментированные папулы 1-5 мм на лице и верхней части туловища, чаще у женщин с тёмной кожей. Штукатурный кератоз - бородавчатые бело-жёлтые папулы на голенях и лодыжках, в основном у пожилых мужчин.

Инвертированный фолликулярный кератоз - беловатые или розоватые образования на щеках и верхней губе; множественные образования могут быть признаком синдрома Коудена. Лихеноидный кератоз - слегка возвышающиеся красно-коричневые бляшки на груди, лице или предплечьях, чаще у пожилых светлокожих женщин. Плоский себорейный кератоз похож на солнечное лентиго, крупноклеточная акантома - одиночное шелушащееся красно-коричневое образование на повреждённой солнцем коже шеи и лица.

Диагностика

Ошибки диагноза часты в обе стороны. В анализе 8694 биопсий 30% удалённых себорейных кератозов были ошибочно приняты за немеланоцитарный рак кожи и 3% - за меланому. Среди пропущенных меланом 21% первоначально расценили как себорейный кератоз или доброкачественный невус. Среди 367 случаев базальноклеточного рака 22% ошибочных диагнозов в действительности были себорейным кератозом.

Основной инструмент - дерматоскопия. Двухэтапный алгоритм сначала исключает признаки меланоцитарного образования, затем ищет признаки себорейного кератоза: милиаподобные кисты, комедоноподобные отверстия, структуры «отпечатков пальцев». В проспективном исследовании 416 образований отсутствие сине-серого или белого цвета и наличие желтоватых тонов и слюдоподобных структур улучшали распознавание.

Отражательная конфокальная микроскопия не всегда помогает: в ретроспективном анализе 390 пациентов дерматологи не смогли подтвердить себорейный кератоз в 25% случаев. Оптическая когерентная томография пока ограниченно применима.

Модели искусственного интеллекта на наборе ISIC 2017 (50 меланом, 50 невусов, 50 себорейных кератозов) распознавали себорейный кератоз с площадью под кривой 0,954; другие модели - от 0,77 до 0,96.

При дерматоскопии исключающими признаками считаются пигментная сеть, сгруппированные глобулы и однородная синяя окраска, характерные для меланоцитарных образований. Раздражённый себорейный кератоз отличают от плоскоклеточного рака по шпилькообразным сосудам с белым ореолом, хотя это не всегда надёжно; меланоакантому трудно отличить от меланомы даже конфокальной микроскопией. При сомнениях рекомендуется иссечение с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Стандартное лечение

Криотерапия жидким азотом - самый распространённый метод первой линии, особенно для плоских образований. Кюретаж и бритвенное иссечение дают сопоставимый косметический результат. Электродесикация может оставлять рубцы и депигментацию.

Лазеры: в наблюдательном исследовании CO2-лазер дал среднюю эффективность 84% у 53 пациентов, не ответивших на крем с 4% гидрохиноном. В сравнении у 42 пациентов Er:YAG-лазер обеспечивал лучшее заживление и меньше гиперпигментации, чем криотерапия, но больше покраснения.

Рецидивы после криотерапии зависят от толщины образования и адекватности замораживания; после кюретажа и иссечения возможны, если образование удалено не полностью. По силе доказательств авторы относят криотерапию, кюретаж, бритвенное иссечение и электродесикацию к устоявшимся методам, CO2- и Er:YAG-лазеры и 40% перекись водорода - к методам с умеренной доказательностью, лазеры KTP, на красителе и Nd:YAG и наноимпульсную стимуляцию - к низкой или умеренной.

Новые и наружные методы

40% перекись водорода (Eskata): в двух крупных плацебо-контролируемых исследованиях очищение не менее трёх из четырёх образований было примерно у 30% пациентов; в США препарат снят с продажи в 2019 году.

Тазаротен 0,1%: улучшение у 7 из 15 человек. Мазь с витамином D3: ремиссия у 30,2% из 116 человек. Трихлоруксусная кислота с муравьиной кислотой: полный ответ у 90% в раннем исследовании, но с большим числом побочных эффектов. Комбинация альфа- и бета-гидроксикислот, мочевины и туи, по сообщению, помогала 99% из 20 человек.

Наноимпульсная стимуляция - воздействие сверхкороткими электрическими импульсами: врачи оценили 82% образований как полностью или почти полностью исчезнувшие, 78% пациентов были удовлетворены, побочных эффектов не отмечено.

Кальцитриол внутрь: у 51 пациента доза 0,5 мкг в сутки вызывала быстрые изменения образований, 0,25 мкг - их побледнение и уменьшение. Крем с 0,3% экстракта семян гуанабаны (Annona muricata) дал клиническое улучшение в диссертационной работе 2023 года; механизм не ясен.

Большинство новых методов авторы оценивают как имеющие низкую или очень низкую силу доказательств.

Почему врачи ищут альтернативы азоту? Криотерапия проста и дешева, но на смуглой коже часто оставляет светлые пятна, а при множественных образованиях - болезненна и требует многих сеансов. Наружные средства и новые технологии привлекательны как способы лечить много образований сразу и с меньшим риском пигментации, но пока их эффективность заметно уступает стандартным методам.

Безопасность

Традиционные методы могут вызывать боль, рубцы и нарушения пигментации, особенно на тёмной коже: после криотерапии нередко остаются светлые пятна. Новые средства описываются как имеющие минимальные побочные эффекты, но данных о долгосрочной безопасности мало. Кальцитриол внутрь - системный препарат, влияющий на обмен кальция, и его применение ради косметического результата требует осторожности.

После любого удаления важно защищать обработанные участки от солнца несколько недель, чтобы снизить риск пигментации.

Ограничения

Обзор нарративный, большинство включённых исследований небольшие или наблюдательные, для многих методов нет рандомизированных данных, а частота рецидивов описывается непоследовательно. В таблице включённых исследований записей не столько, сколько заявлено (19), и одно исследование указано дважды.

Многие цифры эффективности новых методов получены в единичных маленьких работах без контроля - например, 99% у 20 человек или 90% в раннем исследовании - и их нельзя считать надёжными.

Финансирования не было, конфликта интересов авторы не заявили, генеративный ИИ не использовался.

Кроме того, разные исследования оценивали результат по-разному - по доле полностью исчезнувших образований, по оценке врача или по удовлетворённости, - поэтому сравнивать методы между собой сложно.

Что взять в практику

Себорейный кератоз часто путают и с раком, и с меланомой - в обе стороны. Любое пигментное образование перед удалением нужно осмотреть дерматоскопом, а при сомнении - направить к дерматологу и отправить материал на гистологию. Удалять «вслепую» и без гистологии сомнительные образования нельзя.

Для типичных образований основные методы - криотерапия, кюретаж, бритвенное иссечение и лазер (CO2 или Er:YAG). На тёмной коже предпочтительнее методы с меньшим риском пигментации, например Er:YAG-лазер, и строгая фотозащита после процедуры.

Наружные средства и новые методы пока имеют слабую доказательную базу и подходят скорее для множественных плоских образований или пациентов, не желающих процедур.

Себорейный кератоз - хроническое состояние: удалённые образования не возвращаются, но появляются новые, о чём стоит предупреждать пациента.

Вопросы, которые задают пациенты

«Опасны ли себорейные кератомы?» Это доброкачественные образования, не перерождающиеся в рак. Но они могут быть похожи на рак кожи, поэтому их нужно показать врачу.

«Как их удаляют?» Чаще всего замораживают жидким азотом, соскабливают кюреткой, срезают или удаляют лазером.

«Останется ли след?» Обычно нет, но возможны светлые или тёмные пятна, особенно на смуглой коже. Лазер Er:YAG реже даёт пигментацию, чем азот.

«Есть ли кремы от кератом?» Изучаются средства с перекисью водорода, витамином D, тазаротеном, кислотами, но их эффективность ограничена, а данные скромные.

«Появятся ли новые?» С возрастом - скорее всего да, поэтому полезен регулярный осмотр кожи.

«Можно ли удалить кератому у косметолога?» Удаление проводится после осмотра дерматологом с дерматоскопией, чтобы не пропустить злокачественное образование; сомнительные образования отправляют на гистологию.

Термины

Себорейный кератоз

доброкачественная опухоль эпидермиса в виде «приклеенных» коричневых бляшек

Дерматоскопия

осмотр кожи под увеличением с подсветкой для распознавания образований

Криотерапия

удаление образований замораживанием жидким азотом

Наноимпульсная стимуляция

воздействие сверхкороткими электрическими импульсами, вызывающими гибель клеток образования