Эффективность и безопасность филлеров на основе гиалуроновой кислоты для коррекции средней трети лица: систематический обзор и метаанализ

Зачем понадобилось это исследование

Старение средней трети лица складывается из потери объёма, опущения мягких тканей и изменений скелета. Это приводит к уплощению скуловой области, углублению носогубных складок и усталому выражению лица. Авторы метаанализа напоминают, что инъекционные филлеры, прежде всего на основе гиалуроновой кислоты (ГК), стали одной из самых востребованных малоинвазивных процедур омоложения. Как иллюстрацию они приводят данные Американского общества пластических хирургов: в США в 2019 г. выполнено более 2,7 млн процедур с мягкотканными филлерами, из них 2,1 млн приходилось на ГК.

К достоинствам ГК авторы относят биосовместимость, обратимость, биодеградируемость, низкую иммуногенность и возможность сразу получить естественный объём при минимальном периоде восстановления. При этом коммерческие продукты различаются по концентрации, плотности поперечных сшивок и вязкости, а значит, по длительности эффекта и реологическим свойствам. Описаны разные техники введения, например подмышечное размещение в скуловой области и подкожное в подскуловой зоне. Из нежелательных явлений во введении названы от преходящих отёка и кровоподтёков до редких тяжёлых осложнений - сосудистой окклюзии и некроза кожи.

Цель работы сформулирована как синтез имеющихся данных об эффективности, безопасности и длительности действия ГК-филлеров в средней трети лица: удовлетворённость пациентов, продолжительность эффекта и частота осложнений при разных составах и способах введения. Авторы подчёркивают, что дискуссия об эффективности и безопасности ГК по сравнению с другими вариантами продолжается.

Какие исследования вошли и как их отбирали

Обзор выполнен по рекомендациям PRISMA и руководству Cochrane, протокол зарегистрирован в PROSPERO (CRD420251132690). Поиск проводили в пяти базах: PubMed, CENTRAL, Web of Science, Scopus и EMBASE, без ограничений по языку и дате. Использовали сочетание терминов MeSH и ключевых слов: гиалуроновая кислота, филлер ГК, Juvederm, средняя треть лица, скуловая область, аугментация, восполнение объёма.

Критерии отбора строили по схеме PICO. Популяция: пациенты, которым проводили коррекцию средней трети лица филлерами ГК. Вмешательство: инъекции ГК любого состава (в примерах названы Juvederm Voluma и Restylane Lyft). Сравнение: другие филлеры или нестандартные ГК-продукты, другие техники или плацебо. Основные исходы: удовлетворённость пациентов, доля ответивших по шкале GAIS и нежелательные явления; дополнительные - шкалы эстетического улучшения. Исключали исследования на животных, обзоры, описания случаев и тезисы конференций, а также работы, где ГК сочетали с другими методами, например с ботулотоксином.

Записи загружали в Covidence, дубликаты удаляли, названия и аннотации оценивали двое рецензентов, спорные вопросы решал третий. Данные независимо извлекали шесть рецензентов по стандартной таблице: автор, год, страна, дизайн, размер выборки, характеристика продукта, срок наблюдения, возраст, пол, фототип по Фицпатрику, исходная потеря объёма. Эффективность оценивали по GAIS, визуальной аналоговой шкале и 3D-волюметрии, безопасность - по кровоподтёкам, отёку, узелкам и сосудистым осложнениям.

Риск систематической ошибки оценивали по RoB 2.0 для РКИ и по ROBINS-I для нерандомизированных работ. Статистику считали в RevMan 5.4: для непрерывных исходов разность средних с 95% ДИ, для дихотомических отношение рисков (RR). Гетерогенность оценивали по I2; при I2 выше 50% применяли модель случайных эффектов, иначе модель фиксированных эффектов.

Что вошло в анализ

Из 185 записей после удаления 67 дубликатов осталось 118. По названиям и аннотациям отсеяли 87, на полный текст отобрали 31, из них 14 признали подходящими для извлечения данных. Все 14 были РКИ, суммарно 1091 пациент. Подробная таблица характеристик в извлечённом тексте отсутствует, поэтому сведения о конкретных продуктах и сроках наблюдения по отдельным работам здесь не приводятся.

Оценка по RoB 2.0 показала общий высокий риск систематической ошибки в работах Weiss и соавт. и Prager и соавт., некоторые опасения в работе Park и соавт.; остальные исследования имели низкий риск. В количественный синтез попали не все РКИ: в аннотации указано пять исследований и 748 участников, а в разделе результатов для основного анализа ответивших по GAIS названы три исследования.

Что получилось

Основной результат - доля ответивших по GAIS. Объединённая оценка показала значимо большую долю ответивших в группах ГК, чем в контроле: RR 3,27 (95% ДИ 2,26-4,75), гетерогенность I2=95%. В подгрупповом анализе картина разделилась. По сравнению с плацебо ГК была значительно эффективнее: RR 53,62 (95% ДИ 7,15-402,01; p=0,0001), причём в обсуждении для этой подгруппы указана нулевая гетерогенность. По сравнению с другими филлерами (в обсуждении названы гидроксиапатит кальция и поли-L-молочная кислота) различий не было: RR 1,12 (95% ДИ 0,84-1,50; p=0,43; I2=0%). Авторы отмечают, что общий значимый результат обеспечили в основном плацебо-контролируемые исследования, чем и объясняется высокая гетерогенность.

Средние значения GAIS в динамике сравнивали на сроках 4, 8 и 24 недели. Через 4 недели разность средних составила -0,15 (95% ДИ от -0,58 до 0,87; p=0,69; I2=88%), через 8 недель -0,27 (от -0,52 до 1,07; p=0,50; I2=92%), через 24 недели -0,32 (от -0,25 до 0,90; p=0,27; I2=80%). Общая оценка по всем срокам составила 0,26 (95% ДИ от -0,06 до 0,57; p=0,11; I2=81%). Ни на одном сроке различия не достигли значимости, поэтому авторы заключают, что ГК не дала статистически или клинически значимого преимущества по среднему баллу GAIS над контролем, то есть над другими филлерами. Отдельно стоит отметить, что знаки разностей и границы доверительных интервалов в тексте выглядят несогласованными (точечная оценка вне интервала); это стоит иметь в виду при цитировании.

Авторы делают из этого осторожный вывод: ГК очевидно эффективна, но её относительное преимущество зависит от контекста. Против плацебо она превосходит, а против других активных филлеров сопоставима. Они также ссылаются на литературу, где сообщалось о значимом приросте объёма и стойком улучшении по GAIS до 1-2 лет после инъекции в ключевых многоцентровых РКИ, и на работу Ting и соавт. (2024), где ПДЛЛК (поли-D,L-молочная кислота) и ГК дали сопоставимую коррекцию объёма.

Безопасность

Нежелательные явления в РКИ сообщали редко. Анализ умеренных и тяжёлых событий не выявил различий между ГК и контролем: RR 1,70 (95% ДИ 0,08-34,55; p=0,73). Всего зафиксировано два таких события, оба в группе ГК (работа Ren и соавт., 2024), в контрольных группах их не было. Из-за малого числа событий гетерогенность оценить не удалось.

Авторы прямо указывают, что очень широкий доверительный интервал отражает неточность оценки и не позволяет делать окончательные выводы о безопасности. Сосудистая окклюзия, потеря зрения, некроз кожи и отсроченные воспалительные узелки редки, но остаются значимыми рисками; РКИ плохо улавливают такие редкие исходы, поэтому, по мнению авторов, нужны крупные регистры и длительное наблюдение. Они также ссылаются на десятилетнее постмаркетинговое исследование безопасности, сообщавшее о низкой частоте поздних или тяжёлых осложнений.

Как авторы объясняют результаты

Отсутствие значимых различий по GAIS авторы связывают с природой шкалы: это порядковая субъективная оценка, которая может быть менее чувствительна к тонким изменениям объёма, чем 3D-имиджинг. В обсуждении сказано, что объективные трёхмерные и стереофотограмметрические исследования часто показывают измеримое, иногда стойкое увеличение объёма щёк после введения ГК даже при минимальных или незначимых различиях по GAIS. Поэтому нейтральный метаанализ по GAIS не противоречит волюметрическим выгодам. Упомянуты и сплит-фейс РКИ, где одни ГК-продукты давали больший 3D-прирост объёма или улучшение по GAIS, чем другие.

При сравнении с другими филлерами авторы приводят следующие положения из литературы: гидроксиапатит кальция может давать более длительную волюмизацию, но, по их словам, с более высоким риском узелков или отсроченных воспалительных реакций; поли-L-молочная кислота стимулирует коллагеногенез и постепенно восстанавливает объём, но нередко требует нескольких сеансов и действует с задержкой. Преимущества ГК - немедленный результат, естественный вид и обратимость. Ссылаясь на опрос, авторы отмечают, что 78% пациентов предпочитают естественный освежённый результат.

Клинический вывод авторов: отсутствие статистически значимой разницы не следует автоматически трактовать как отсутствие эффекта. Многие пациенты ищут тонкие естественные улучшения, и ГК даёт настраиваемый, обратимый вариант.

Ограничения

Авторы называют небольшое число подходящих исследований, различия в сроках наблюдения, опору на субъективные исходы, ограниченную оценку смещения публикаций из-за малой выборки и клиническую неоднородность из-за разных составов ГК и техник введения. Дополнительно в тексте есть внутренние расхождения. Дата поиска указана как март 2025 в аннотации и как март 2024 в методах. В аннотации сказано о пяти РКИ и 748 участниках, а в результатах для ответивших по GAIS об объединении трёх исследований. Рядом со значимым RR 3,27 приведено p=0,79, что не соответствует значимости. Среди сильных сторон авторы называют низкую гетерогенность основных результатов, однако для общей оценки I2 составил 95%. Сведений о финансировании и конфликте интересов в извлечённом тексте нет.

Что взять в практику

Для практикующего специалиста вывод такой: ГК-филлеры для средней трети лица подтверждённо лучше плацебо, но данные не показывают их преимущества перед гидроксиапатитом кальция и поли-L-молочной кислотой. Выбор продукта разумно строить на анатомии и целях пациента, а не на ожидании превосходства одного класса. Авторы считают ГК подходящей для пациентов, которым нужна тонкая естественная коррекция с минимальным периодом восстановления, а альтернативы могут дать более длительный эффект.

Пациенту не стоит обещать конкретную величину или срок эффекта: оценка по GAIS субъективна, а объективные волюметрические данные в анализ не вошли. Редкие тяжёлые осложнения (сосудистая окклюзия, некроз, потеря зрения) этим анализом не исключены, поэтому остаются важными знание анатомии, аккуратная техника и готовность быстро распознать и лечить осложнение. Результаты метаанализа не заменяют решение врача в конкретном случае.

Термины

GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale)

Порядковая шкала общей оценки эстетического улучшения; ответившими считают пациентов с улучшением не ниже заданного уровня.

RR (отношение рисков)

Во сколько раз доля событий в группе вмешательства отличается от доли в контроле; значение 1 означает отсутствие различий.

I2

Показатель гетерогенности метаанализа: доля разброса результатов, не объяснимая случайностью. Значения около 80-95% означают очень высокую неоднородность.

PRISMA

Международный стандарт отчётности систематических обзоров и метаанализов.